挨拶

三ッ林 裕巳氏 「日本の医療の未来を考える会」国会議員団代表（元内閣府副大臣、医師）
先日の総選挙で返り咲きを果たし、当会の代表を再び務める事になりました。改めて日本の医療、介護、社会保障制度が国民に受け入れられ、応援して頂ける形に変えていく必要が有ると感じています。今国会でもOTC類似薬の保険適用除外や、出産に際する保険適用に関して議論されます。医療現場の理解を得られる十分な議論が必要だと思います。

古川 元久氏「日本の医療の未来を考える会」国会議員団メンバー（衆議院議員、国民民主党代表代行兼国会対策委員長）
今、食料品の消費税率をゼロにすべきかとの議論がされていますが、同様に医療に掛かる消費税についても議論が必要ではないでしょうか。昨年12月の大型補正予算では医療機関への支援が盛り込まれましたが、病院等が直面している根本的な問題は解消されていないのが実状です。課題解決に向け、会の活動を通じ党派を超えて協力していきます。

鈴木 馨祐氏 「日本の医療の未来を考える会」国会議員団メンバー（衆議院議員、前法務大臣）
今回から当会に参加する事になりました。国会内では、医療問題と言えば財政の議論に偏りがちですが、国民の命を守る為、医療の質をどの様に向上させていくかが重要な視点だと思います。その為には先端医療を含めたイノベーションも欠かせません。現場の声に耳を傾けながら、30年、50年先を見据えた、堅実な議論を進めていきたいと思います。

東 国幹氏 「日本の医療の未来を考える会」国会議員団メンバー（衆議院議員、自由民主党副幹事長）
今回、厳冬期の選挙を初めて経験しましたが、当選を果たす事が出来ました。地元を周回し、過疎の進行により地域医療の維持が課題となっている事を改めて実感しました。そうした中、公立病院の役割が大きくなっているものの、経営は厳しく、市場原理の中で継続が困難な拠点病院も少なくありません。地域医療を支える対策が求められています。

講演採録

■複雑な思考無く行動する仕組み

ナッジは、認知科学と経済学を融合した行動経済学を基盤とした理論です。「人は常に最適な合理性に基づき行動する訳ではなく、時間や認知能力の限界、習慣等によって誤った判断を下す為、限られた範囲内で合理的と判断する」という「限定合理性」が1940年代に提唱され、心理学や認知科学等の成果も踏まえて発展してきました。現在は、この限定合理性等を踏まえて、人がどの様に選択し、意思決定するかを解明する理論として普及し、幅広い分野でナッジが活用されています。

ナッジ理論を普及させたのは、米国の経済学者・リチャード・セイラー教授です。教授はナッジを「人々の選択の自由を保ちつつ、強制ではなく、熟考すれば、きっと選ぶであろう選択肢の方に、そっと背中を押す様な働き掛け」であると定義しました。人が行動する過程で面倒そうだと感じる部分を改善し、自然に好ましい行動を促す為の手法です。

医療現場等で業務改善を図る時は、最善策を学び、浸透させるという方法が一般的です。問題を分析した後、マニュアルやチェックリスト等を作成して解決策を示し、教育訓練を行って確実な実施を図っています。しかし、どんなに完璧なマニュアルを作成しても、「忙しいから」と実行を怠ってしまう。「分かっているものの出来ない」という事態が度々起こります。

24人の放射線科医に、CTの画像を見せて肺結節の検出作業をして貰うという実験の例が有ります。画像の中にゴリラのイラストが挿入されていたのですが、20人がゴリラに気付きませんでした。しかもその中の12人は、イラストが含まれている部分を見ていたにも拘わらず見逃していた。これは、認知心理学の分野ではよく知られている「非注意性盲目」という現象です。視野に入っているのに、特定の課題に集中した結果、ゴリラを認知する事が出来なかったのです。

医療現場では高度な集中力が求められる場面が数多く発生する為、マニュアルの順守が不十分なケースも度々生じます。結節は白く映るので、医師は白い部分を目で追っていく。この為、黒いゴリラのイラストは認識出来ない。目に映っていても、黒い物に注意が向けられず、認知出来ないという事です。

又、人は頭の中で理解していても行動に移せない事が有る。「１度位なら手を洗わなくても良いだろう」と、手順を怠るケースも生じます。こうした認知に関わる脳の特性を踏まえ、改善を図るのがナッジ理論です。

人には「直感型思考」と「複雑型思考」の2つの情報処理システムが在ります。直感型は、「速い思考」で判断して行動に移し、複雑型では着実な情報収集と分析による「遅い思考」で判断を下します。日常生活に於ける情報処理の９割以上が直感型です。毎回何かを考えた上で行動すると疲弊するので、過去の経験や習慣に基づく事が多い。ところが、直感型だけでは、状況の変化や不都合が生じた時に対応出来ない。その時は複雑型を用いて情報収集と分析の上、行動を修正します。複雑型は脳のエネルギーを多く消費する為、この様に必要時のみ働かせます。

ナッジでは、認知負荷の少ない直感型思考に働き掛け、成果を目指します。一方、病院で内服投与事故等を防ぐ対策で圧倒的に多いのは、教育やマニュアル作成、チェックリストの活用といった複雑型思考に働き掛けるものです。しかし、ゴリラのイラストの実験で分かる通り、思考力を集中させたところでミスは避けられません。そこで、ラベリング等で識別を容易にしたり、アラート機能や照合システムを導入したりする等の工夫で、直感的に正しい判断をし易くすれば、負荷を掛けずに成果を導く事が出来ます。

■思考不要な行動だから疲れない

ナッジを使った仕掛けには「情報提供型」と「仕組み型」の２つが有ります。情報提供型は、情報の内容を工夫する他、サインやシグナルを使用します。仕組み型は、環境設計の変更により行動に移し易くなる仕組みを設定します。こうした仕掛けには「アフォーダンス理論」「行動経済学の諸理論」「環境デザイン設計」の３つを活用します。

アフォーダンスとは「物の形や環境、デザインが人の行動を自然に引き出す」という理論で、例えば、ドアの取っ手のデザインを工夫して、直感的に押すか引くかの行動を容易に導くという形で応用されています。加えて、デザインで本能に訴えるというアプローチも有ります。男性トイレの小便器に的を描くだけで、単に注意を呼び掛けるポスターを掲出するより尿の飛び散りを防ぐ効果が期待出来るのです。

行動経済学の諸理論の内、医療現場では「初期値設定」が良く使われます。これは「人は最初に示されたものに従い易い」というバイアスを利用した手法です。

HIV患者の多いアフリカでは、様々な機関が妊婦に対し妊婦健診の際に無料でHIV検査を行っていますが、従来はHIV検査の受診率が60％台でした。そこで、原則全員受診とし、希望しない人は申し出るという「オプトアウト方式」を採用したところ、HIV検査の受診率が80％を超え、或る国では99％となりました。最初から受診が前提とされている方が受診率が上がる事が実証されたのです。

環境デザイン設計については、理論面に於いてよく知られる例に、坂の在る街と糖尿病リスクの関係が有ります。坂の多い街と平坦な街を比べると、糖尿病の罹病率は変わらない一方、坂の多い街は重症化し難いという結果が出た。日常的に軽度な負荷を掛けて歩く環境の方が、自然に健康を後押ししているという事です。実際の導入事例として有名なものが、英国の減塩プロジェクトです。個人に減塩を求めず、食品メーカーに対して製品に含まれる塩分の目標値を設定した結果、心疾患等の死亡者数が減少し、医療費も毎年約2600億円削減出来ました。こうした手法は個人の努力や意志力が不要な為、疲弊する事無く持続するのです。

ナッジを設計する際のポイントとして、私は「行動のロケットモデル」を活用しています。ロケットは、摩擦や抵抗に負けると大気圏まで飛び立つ事が出来ません。十分な燃料も必要です。同様に、行動を変える為には、仕組みを簡素化して現場の人々の行動の摩擦・抵抗を減らし、魅力的且つ社会的要素を加える事で燃料に当たるモチベーションやエネルギーを高めるといった工夫が重要となります。

例えば医療現場では様々な感染防護用品を身に着けますが、忙しい時はその複雑さから着用順序を間違えたり着用そのものを怠ったり、つい疎かになる事が有ります。そこで、或る医療機関では、装着順に並べてテーブルの上に置きました。これならテーブルの周りを１周するだけで正しく装着出来ます。

又、「手洗いをしよう」というポスターのメッセージでは石鹸消費量が殆ど変わらなかったのに、「手洗いは病気から患者さんを守ります」としたところ、消費量が大幅に上昇したという事例も有ります。これは、自身の行動が他者に役立つ事を気付かせるという燃料に当たる仕掛けです。

最近は、日勤者と夜勤者でユニフォームの色を変える病院が増えています。夜勤者の中に日勤者が１人混じっていると違和感が生じ、日勤者は恥ずかしいという気持ちになり、周囲も助けてあげようという気遣いが出来る他、残業削減も期待出来ます。

注射針等の廃棄・分別が徹底されずにいた或る病院では、医師名を記載した一覧表を作り、適切な処理を行った医師名の上に「ありがとうシール」を棒グラフ状に貼っていきました。結果、後片付けが劇的に改善しました。

清潔戸棚の両開きの扉が度々開けっ放しになっていた別の或る病院では、扉の両側にアニメキャラクターのイラストを貼り、ぴったり閉めると２人が一緒になる仕掛けを設けました。「扉を閉めて」ではなく、「２人をくっ付けて」と言えば角も立ちません。

■職場のゆとり確保の為にもナッジの活用を

続いて、「職場にゆとりを作る」事についてお話しします。例として、32の手術室を持ち、年間３万件の手術を行う米国の或る病院を取り上げます。

手術の２割は事故や急病等の緊急手術で、それ等が入る度に予定を変更する必要が生じていました。その結果スタッフの残業が発生し、ミスも起きる。そこで、病院は稼働させる手術室を31とし、常に１室空けておく事をルール化しました。すると、手術件数が5.1％増える一方で、午後３時以降の件数は45％減少し、病院の収益が増えたのです。

ここでの気付きは、課題は「手術室が足りない事」ではなく、緊急手術に対応出来ないという「処理能力の低下」、つまり「ゆとりの不足」に在った、という事です。従来は手術室の使用予定を最大限入れていた為、緊急手術の度に変更対応等の調整コストが余計に掛かっていた訳です。

組織は、人材や時間・空間や資源等、「ゆとり資源」が適切に備わっている方が中長期的な生産性が高まります。業務を詰め込み過ぎては、不測の事態に対応出来ず処理能力が低下し、事故にも結び付きます。

私がナッジ理論に着目し導入を推進するのは、普段の業務に於いて、ルールや手順が定まっているものは「直感型思考」で自然に実行出来る様に環境や方法を整え、重大な事態が起こった際には「複雑型思考」を働かせて時間を掛け熟考出来る様、職場にゆとりを設ける事を目指したい思いが有る為です。

但し、ナッジは万能ではありません。職場によって、行動出来ない理由は様々だからです。「摩擦」も「燃料」も、職場により内容が異なります。ボトルネックが何かを突き止めなければ、効果的な仕掛けは設計出来ません。又、慣れると効果が無くなる場合も有ります。楽しくても何度も使えば飽きてしまい、賞賛され過ぎると「これだけ褒められたからもうやらなくていい」という気持ちにもなってきます。そうならない様、デザインや仕掛けを定期的に変更する事も必要でしょう。

ナッジは、人々の無意識に働き掛ける手法でもあります。良い目的での使用なら公共の利益になる一方、特定の集団や個人の利益に利用される恐れも有ります。

私達がナッジ理論を利活用する際は、高い倫理観を持ち、公共の目的に適うものであると理解した上で仕掛ける事が重要です。ナッジは医療現場へ活力を与える１つのアプローチとなります。医療の未来を切り拓く為にも、是非効果的に活用して頂きたいです。

質疑応答

尾尻　ナッジは「人の背中をそっと押す」との事ですが、強くプッシュしてはいけないのですか。

小池　個人の選択の自由を保持する事が重要で、プッシュしたり、背中を突き飛ばしたりする様な方法ではなく、「こちらだよ」とそっと肘でつつく様なイメージです。控えめながら、力強く良い方向に向かう様、後押しするアプローチと捉えて下さい。

長堀薫　（国共連）横須賀共済病院病院長病院の堅いイメージを変えようと、挨拶や笑顔の印象が良い職員を表彰する制度を始めたのですが、次第に全員を満遍無く表彰しなければならない雰囲気になり、慣れも有って効果が薄れてきました。今後、どの様に進めて行けば、効果が上がるでしょうか。

小池　行動を促す為に、褒めたり報酬を与えたりする事は良い方法です。只、褒め続ければ慣れも生じてくる為、方法を変える事も必要です。例えば職員個人ではなく、部署や病棟等、チーム全体を表彰しては如何でしょうか。自分の努力がチーム全体の評価に繋がるというモチベーションが生まれ、チームで協力し合う事が大切だというメッセージにもなります。更に一定期間が経過すれば、表彰制度の名称を変えたり、より広く周知する為にホームページに成果を掲載したりする等、職場の実情に合った賞賛を取り入れてみる事も必要になってくるでしょう。

服部智任　（医）ジャパンメディカルアライアンス 海老名総合病院名誉院長　米国の病院で手術室を１室空けた例は、ナッジというよりも半ば強制的に行う事で効果を生んだと感じました。又、私達の病院では、病棟の科長が「１人１人に好きな事をやらせる時間」を設けたところ、看護師のモチベーションが上がり、残業も減りました。最初は反対の声も有ったのですが、科長の判断で始まった。時にはナッジではなく、強制も必要なのでしょうか。

小池　手術室の例は、環境デザイン設計によるものです。HIV検査の例も、「申告が無ければ受診」というルールを決める際に妊婦の意見を聞いた訳ではありません。組織にとって最適だという判断に基づきルールを策定しました。只、受診の可否は最終的に本人の判断に委ねます。「従わなければ罰する」といった方法で強制してはならないという意味です。それにより、最初は従う人が少なくても、定着して８割が従う様になれば、ほぼ全員の習慣になるという効果を狙っています。選択の自由が保障されているという点で、ナッジは強制とは少々異なります。

宮本隆司　（福）児玉新生会児玉経堂病院病院長　収入を診療報酬に頼っている病院は経営が厳しく、自由診療を増やしていかなければ立ち行かないという所も多い。そうした中、ナッジによる改善をどの様に収入に繋げていけば良いのでしょうか。各病院が努力していますが、容易に収入増に結び付かないのが実情だと思います。

小池　ナッジは、節電の促進や納税の呼び掛けといった政策分野でよく使われます。医薬品を処方する際にジェネリックを標準にしているのもその１つで、支出の抑制や収入の確保にも活用出来ます。病院の例としてペーパーレス推進にナッジを採用した例が有りますし、検査室の運用効率化にナッジを活用して稼働率を上げた例も有ります。こうした支出削減・増収を図る時は、一定期間導入後に効果を検証する事が重要です。効果が希薄だった場合、ナッジを仕掛け直す必要が有ります。もう一度、摩擦が何処に有り、燃料が十分だったのかを検証しなければなりません。検証の為、最初に仕掛けの影響がどう現れるかを想定しておく事も必要です。

織本健司　（医）健齢会ふれあい東戸塚ホスピタル病院長　同じ医師でも世代間で受け止め方が違い、ナッジを導入するにしても、手法を変える必要が有ると感じています。私達の病院では手指衛生が課題で、特に年齢が上がる程、実施率が下がっていく。これに対し、若い医師には褒め、年齢が高い医師には氏名を公表する等厳しく対応しています。世代に応じて対応を変えても良いのでしょうか。

小池　人によって出来ない理由は異なる為、職場の事情に応じた対応が必要です。加えて、ナッジは楽しくなくてはならないと思います。或る病院では手術後、術衣を回収箱に入れる必要が有るのに、適当に棚の上に置いたままにする医師が多く困っていました。そこで、棚に師長の顔と「置けるものなら置いてみな」という台詞を書いたポップを置いたところ、誰も放置しなくなりました。この病院では、師長と医師の関係が良好だった為、この取り組みはユーモアとされ功を奏しました。職場の雰囲気や人間関係によっても仕掛けの内容は変わります。ボトルネックが何処に有るか洗い出し、是非それぞれの世代や職場に合った仕掛けを設けて下さい。