原田 義昭氏「日本の医療の未来を考える会」最高顧問（元環境大臣、弁護士）：この会は、日本の将来を見据えながら、医療、看護の問題を民間と国会議員と徹底的に議論しようと続けています。勉強会を通じて、厚生労働省や財務省にも意見を述べたいと思います。

三ッ林 裕巳氏「日本の医療の未来を考える会」国会議員団代表（元内閣府副大臣、自民党衆議院議員、医師）：今後、地域医療や医師偏在の問題をどう解決するのか、医師の働き方改革を進める事で地域医療は崩壊しないのかといった課題を真剣に議論し、更に医療を充実していく必要が有ります。

東 国幹氏「日本の医療の未来を考える会」国会議員団メンバー（自民党衆議院議員）：コロナ禍を経験し、国民皆保険制度の重要性を国民も実感していますが、医療資源の充実は地方にとって大きな問題です。診療報酬を含め医療や福祉の更なる充実策について議論が必要です。

尾尻 佳津典「日本の医療の未来を考える会」代表（『集中』発行人）：日本のコロナ対策は医療行政の質の高さが要因だとして海外メディアは厚労省を高く評価しています。今後増え続けている日本の医療費がどうなるのか、勉強したいと思います。

講演採録

財務省の財政政策から見る、医療費の適正化

■給付と負担のバランスが不可欠

2022（令和4）年度予算では社会保障関係の予算が36.3兆円で、一般会計歳出総額107.6兆円の3分の1以上を占めています。36.3兆円の内訳を見ると、医療費については12.2兆円。公共事業費6.1兆円の2倍の規模です。

歳出の増加でも社会保障関係が際立っています。1990（平成２）年度の当初予算と2022年度の予算を比較すると、歳出全体で41.4兆円増えています。この内、新型コロナ対策の５兆円を除くと、一般会計歳出の増加額は、社会保障費の増加分24.7兆円、国債費の増加分10.1兆円でほぼ説明出来ます。

社会保障の給付費を見ても、1990年度と比べて2019（令和元）年度は2.6倍に膨れ上がっています。21（令和3）年度当初予算では給付費は129.6兆円。財源については、6割の保険料収入と４割の公費負担で賄っており、国や地方自治体が負担している公費負担は51.3兆円に達します。国庫負担金35.7兆円は税負担だけでは足りず、国債の発行で補っている状態です。

つまり、国民から見れば年金や介護、医療の給付を受けているものの、それに見合う負担をしていない。その分の負担は、国債を発行する事によって将来の世代に先送りされています。私たち財務省は、この給付と負担のギャップが財政を悪化させている最大の要因だと考えています。日本の社会保障費の対GDP比は、世界各国と比べると中位グループですが、国民負担率は低い。「中福祉低負担」と言うべき状況にあり、この給付と負担のギャップは、このまま高齢化が進んで行くと、ますます広がって行くでしょう。この乖離を縮小し、将来世代への負担の先送りを止めようというのが、社会保障制度改革の原点です。

給付と負担の乖離を是正する手段は、国民負担の引き上げと給付の伸びの抑制です。消費税率は19年10月に10%に引き上げられたばかりで、その他の税目も含めて負担増を求める切り口が当面無いとすれば、給付の伸びの抑制しか選択肢は有りません。

今回の講演では当初、テーマとして「医療費の削減策」が提示されました。しかし、私共財政当局が取り組んでいるのは、増加の一途を辿る社会保障関係費や医療費の伸びを少しでも抑制する事であって、医療費を減少傾向に持って行く事や、医薬品市場の縮小ではありません。そこで本日は、表題を「医療費の適正化」に改めさせて頂きました。

■歪みも生じたコロナ対策の財政支出

20年以降は新型コロナ対策でも、医療提供体制等の強化の為に16兆円程度の多額の支出をして来ました。医療機関及び医療従事者の支援は半分の８兆円程です。

ところが、こうした財政支出によって歪みも生じました。一部の国公立病院では、それまでの決算とは大きく異なる大幅な黒字が計上され、流動資産の積み増しが見られます。これらの病院の成り立ちや本来的な役割を踏まえると、現在の病床確保料のやり方で補助金を出す事はワイズスペンディング（賢明な支出）とは言えません。これについて財務省では、前年や前々年と同水準など合理的な水準で診療報酬を支払う形で減収分を補填すれば良いのではないかと主張していますが、まだ実現していません。診療報酬の仕組みとして類例は有り、実施すべきです。

ワクチン確保にも多額の費用を使っています。累計8億8200万回分のワクチンを2.4兆円で確保しました。総人口と接種回数を考えると、必要数を大幅に上回る数量となっており、単純に割り算すると1回当たり2700円強となります。ワクチンは確保だけでなく、接種にも費用が掛かります。時間帯や1週間の接種回数等による加算分を加味すると、1回当たりは3700円程度になります。これ以外にも集団接種会場設置の為の市町村の費用も全額国負担となっています。現在は、新型コロナの蔓延防止の為の緊急性が有る事を前提に、国として地方自治体を全面的に支援していますが、今後、蔓延防止の必要性やワクチン接種の位置付け等が変わる事によって、支援の在り方も見直しは避けられません。

本日（4月27日）、厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会が開かれ、新型コロナワクチンの4回目接種は重症化予防と位置付けられ、60歳以上の人と18歳以上60歳未満で基礎疾患が有る人を接種対象とする事が決まりました。こうしたワクチン接種の位置付けの変更も踏まえながら財政支援の在り方を見直して行く事になります。

■医療費適正化は緒についたばかり

日本の保健医療支出はOECDの中で、GDP比で5番目に高く、政府支出に占める公的医療費の割合は2番目に高い状況にあります。

医療費については、高齢者を中心に入院・外来の受診日数が減少しており高齢化による医療費への影響が低下している様にも見えますが、１日当たりの医療費はどの年齢階級でも増加していて、その様な医療費の現状を踏まえて、現在の社会保障関係費の国費に於ける規律が設けられています。但し、規律の対象は国費のみとなっており、医療給付費全体の規律も必要と考えます。その時に１つの考え方となるのは経済成長率との整合性です。嘗てチャレンジしましたが、生活習慣病対策等で医療費の適正化効果を積み上げる案が採用されました。こうして組み立てられた医療費適正化計画の在り方がエビデンスを欠いた事は明らかで、15年来の医療費適正化の蹉跌と呼んで立て直しを求めています。

我が国の医療保険制度には「国民皆保険」「フリーアクセス」「自由開業医制」「出来高払い」といった特徴が有ります。これを患者側から見ると「誰でもどんな医療機関、医療技術にアクセス出来る」というメリットがある一方で「負担が低くコスト抑制のインセンティブが生じにくい」というデメリットが生じます。又、医療側から見れば「患者や医療行為が増える程収入が増加する」「患者と医療機関側との情報の非対称性が存在する」という傾向が生じ、医療供給側の増加に応じて医療費が増大し易い構造になっていると言えます。こうした構造を改革して行く為には、効率的で質の高い医療提供体制の整備と診療報酬や薬価等、公定価格の適正化、自律的なガバナンスの発揮、強化が必要です。

第１の効率的で質の高い医療提供体制の整備という点では、病床を含めた医療提供体制を効率化して行く事が重要で、医療提供体制の効率化と医療の質向上の両立は可能だと考えています。

日本は人口当たりの病院数、病床数が諸外国に比べて多く、その為に医療従事者が手薄な配置となり、「低密度医療」を招いて来た可能性が有ります。地域医療構想は医療資源の散在と、それによる弊害を是正し、医療の質向上を図るものでしたが、構想の実現が捗々しくなく、医療機能の分化が進まない中で見舞われたのが新型コロナの感染拡大です。新型コロナ禍で、地域での医療機関の役割分担、医療機能の分化・強化、連携等の重要性が認識されましたので、改めて地域医療構想を進めて行く事が重要です。その為には地域医療構想の法制上の位置付けを強化する事や、都道府県に於ける地域医療構想の達成状況の「見える化」、地域医療構想の推進に向けた都道府県知事の権限の強化等が必要だと考えます。

医療機関同士の役割分担や連携が不足していた一因として、経営主体や規模がバラバラなまま競争を続けている事が挙げられます。「競争より協調」との考えに立って創設された地域医療連携推進法人制度の活用を進めるべきです。

又、外来診療についてもかかりつけ医の制度化が必要です。発熱外来の公表等に取り組みましたが、新型コロナ禍ではこれまでのフリーアクセスとは異なる外来医療の対応となった事は明らかです。必要な時に必要な医療にアクセス出来るものにして行く制度整備が不可欠であり、かかりつけ医機能の要件を法制で明確にし、認定制度や利用希望者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入して行く事を提案しています。

第２の公定価格の適正化については、22年度診療報酬改定では財務大臣と厚生労働大臣の改革事項の合意が個別改定項目に反映されました。財務省の診療報酬改定に対するスタンスを説明しておきます。診療報酬改定は、嘗て医療現場に混乱を引き起こした事があります。06（平成18）年に看護配置７対１の入院基本料を導入した所、届け出を行う病院が急増し、40万床近くに膨れ上がりました。この為「なんちゃって急性期病床」と揶揄される病院まで出て来ました。もはや診療報酬改定に頼らずこの歪みを直そうというのが、地域医療構想の考え方の基礎にあります。

この様な経緯も踏まえ、診療報酬に医療提供体制改革を進める為の牽引役は期待しません。歪みをもたらしたり、必要な制度改革を曖昧にしたりしかねない点を厳しくチェックすべきというのが、「医療提供体制改革無くして診療報酬の改定無し」との考え方です。多額の医療費について、ワイズスペンディングを徹底する事は国民的な要請であり、医療政策の内容や制度設計、診療報酬体系や改定項目について財政当局や財政制度等、審議会が具体的に提言する事は当然の責務と考えています。 

22年度診療報酬改定で導入されたリフィル処方箋は、通院負担の軽減、利便性の向上など患者へのメリットが大きく、医薬分業等、医療提供体制の整備にとっても画期的です。患者・国民目線から積極的な活用が図られるべきであり、普及促進に向けて制度整備を講じる必要があります。

大病院での紹介状の無い患者の受診に対する定額負担も拡大されましたが、この仕組みやオンライン診療に於けるシステム料の扱いは、かかりつけ医の制度化に当たって、援用・活用を検討する余地が有ります。薬価改定についても、毎年薬価改定の徹底等を始め薬剤費総額の抑制が必要であり、具体的に様々な提言をしています。

３点目の自律的なガバナンスの強化については、都道府県医療費適正化計画は、PCDAサイクルが機能していない等、形骸化しています。予防・健康作りが重視されていますが、医療費適正化のエビデンスは乏しいです。保険者の在り方も、「保健事業」に注力する保険者が多く、「保険（インシュアランス）」と「保健（ヘルスケア）」の混同が見られる事を指摘しておきます。

都道府県のガバナンスの強化に向けて、国民健康保険の都道府県単位化の徹底や後期高齢者医療制度の都道府県単位化、生活保護受給者の国保等への加入も必要です。現役世代への給付が少なく、給付が高齢者中心となっている現在の社会保障制度を見直し、全世代型社会保障を構築していく事も欠かせません。今年10月から後期高齢者の患者負担に2割負担が導入される予定ですが、年齢に拘わらない公平な給付率を目指すのが社会保険の本来の姿です。所得に応じた給付率や保険料の負担についても、金融所得や金融資産の保有状況を勘案した制度設計にして行く等、能力に応じた負担にして行くべきです。

個別分野の専門家ではありませんが、財政当局としての矜持は、将来世代の為、納税者の為に仕事をしている事にあります。ワイズスペンディングは重要ですが、その実現には、ミクロの世界に立ち入って、アンワイズスペンディングを具体的に特定し効率化する努力が欠かせません。本日の説明に於ける指摘事項の多さは、医療分野に於ける解決すべき課題の多さを示すものと考えます。

法律上の医療費適正化の推進の根拠がほぼ都道府県医療費適正化計画のみであるにも関わらず、先程も指摘した様に計画は形骸化しています。15年来の医療費適正化の蹉跌と申し上げましたが、この国で医療費適正化の取り組みは緒に付いたばかりとの認識です。揺るぎ無く、医療適正化に取り組んで参りますので御理解を賜れれば幸いです。

質疑応答

尾尻　昨年の診療報酬改定での「改定率が本体プラス0.43％」について、又、かかりつけ医とフリーアクセスの関係についてはどうお考えでしょうか。

一松　0.43％の財源構成を見ると、主として消費増税の増収分が充てられています。増収分は使い切ったので、今後の改定の予算制約はより厳しい事が如実となりました。内容がより重要であり、リフィル処方箋の導入を始め大臣合意に於ける改革の方向性が個別改定項目に反映された事は良かったと思います。かかりつけ医については、国民1人ひとりに割り当てるとか、およそ人頭払いにする気だと指摘されますが、そうした事を考えていません。かかりつけ医としての認定を受けない医療機関も存在し続け、そこへのアクセスも維持されるべきと考えています。かかりつけ医の普及には、御説明した「認定」と「登録」の仕組みを基に少しずつ進めて行く事が大切です。英国の家庭医すなわちＧＰ制度を目指す訳ではなく、現状の良い所を残しながら、より良くして行く観点から制度整備を進めて行きたいという考えです。

荏原太・医療法人すこやか高田中央病院糖尿病･代謝内科診療部長　国民健康保険はいつまで維持出来るか、又、国産ワクチンの開発が進まない中、今後も海外産ワクチンを買い続けられるのかの見通しと、なぜ全国共通カルテの導入を財務省主導で進めないのかについて教えて下さい。

一松　国民健康保険に限らず国民皆保険制度について、私達が今その恩恵を享受しながら、将来の世代の人達が享受出来ないという事が有ってはなりません。その為には、給付と負担のバランスの見直しを行う必要が有ります。負担増が難しければ、給付範囲の見直しの議論は避けられません。新型コロナワクチンについては、多額の支出を行っており国産ワクチンの開発にも引き続き期待します。今後はワクチン接種の位置付けも変わって行くでしょうから、ワクチン確保をどこまで国でする必要があるのかという議論になって行くでしょう。デジタル化については、そもそも医療適正化をしようというマインドが無ければ、デジタル化のシステム導入を先行させても意味は無いという危惧が有ります。先ずは医療費適正化の規範をしっかりさせたいと考えています。その上で、共通カルテやマイナンバーの活用等デジタル化の議論を進め、医療費適正化に繋げて行くという考え方でいたいと思います。

土屋了介・公益財団法人ときわ会顧問　地域医療構想で都道府県の権限を強化する事には賛成ですが、自治体が採算を無視し、税金投入を前提にした病院経営を行い、民間経営を圧迫している実態があります。かかりつけ医についても、欧米のような教育制度を整備しなければ、機能しないのではないでしょうか。

一松　私自身も奈良県で県立病院機構の再建に携わった経験が有りますが、公立病院は数字を見た経営が十分でない嫌いがあります。とは言え、そこを収入面で立て直すと、地域全体の医療費が膨れ上がるか、民間病院の経営を圧迫する結果となりかねません。だからこそ、費用構造の改善に取り組むべきです。そもそも、地域医療構想と矛盾した病院を造るべきで無く、そうした振舞いは地域医療構想に対する信用を失わせかねません。かかりつけ医機能について現状を評価している訳ではありません。かかりつけ医機能が十分に発揮されなかった事が、新型コロナ対応で保健所に業務が集中する一因にもなったと思っています。現状からステップアップして行く方法として認定等の制度を提案しています。

本間之夫・日本赤十字社医療センター院長　コロナの感染拡大で、私達の病院も一時は大赤字でしたが、財政支援によって黒字化出来ました。先程、支援金を受け取り過ぎているという指摘もありましたが、危険な状況の中で仕事をした対価として、支援金を頂いても良いのではないかとの思いもあります。これとは別にお聞きしたいのですが、矢野康治・事務次官が雑誌に寄稿した内容は、財務省の共通見解なのでしょうか。

一松　新型コロナに対応頂いた病院全てについて問題が有ると申し上げているのではなく、先ずは国公立病院について問題意識を持っています。民間病院についてはインセンティブを持たせる事は有り得ても、国や知事の指示に従って医療を提供すべき国公立病院が交付金を受け取って大幅な経営改善を果たす事が健全なのかという事です。矢野事務次官の寄稿については、寄稿自体は、個人の意見ですが、内容面は基本的に従来の財政政策の方針に沿ったものと認識しています。私自身にも財政健全化への思いが有ります。現在の世代ばかりが給付を享受して、将来の世代に多額の債務を押し付ける事にならないよう、将来世代の代弁者として誰かが言わなくてはならないと考えています。

高野靖悟・神奈川県厚生農業協同組合連合会理事長　22年度の診療報酬改定で、「急性期充実体制加算」が設けられましたが、院内薬局や敷地内薬局を置いていない事が要件となりました。何故なのか考え方を教えて下さい。

一松　私共が敷地内薬局について、医薬分業の本旨から外れているとして厳しい姿勢を取っている事は確かで、それが調剤基本料の引き下げに繋がりました。しかし、急性期充実体制加算については、適正化を主眼とした大臣合意の範囲外であり、厚生労働省と具体的な調整を行った事実は有りません。報道で知り、私自身も厚生労働省から説明を聞いてみたい心境でいます。診療報酬には診療行為の対価以外にも診療体制への評価、経営の維持、政策誘導と様々な要素が入り混じり、複雑化する一方でそうした在り方が適当なのかという論点が有ります。御指摘の敷地内薬局の要件についても、やや診療行為の対価性とは別の考慮が絡み過ぎていないかとの印象を受けますが、よく事情を聞いてみたいと思います。