原田 義昭氏「日本の医療の未来を考える会」最高顧問（元環境大臣、弁護士）医療の運営で、いかに医師がご苦労されているかお察し致します。報酬改定では厚労省が覚悟を持った方針を出しました。コロナ禍が収束に向かいつつあり、皆様に引っ張って頂いた事にお礼申し上げます。今後も皆様の期待に沿えるようにして行きたいと思います。

三ッ林 裕巳氏「日本の医療の未来を考える会」国会議員団代表（元内閣府副大臣、自民党衆議院議員、医師）今回の診療報酬改定では技術料本体として0.43％上乗せされましたが、厳しい状況に変わりません。改定の中で医療機関がどう乗り越えるかが重要なテーマであります。病院経営している方にとって、そういった課題についても葦沢先生からご説明を頂けると思います。

尾尻 佳津典「日本の医療の未来を考える会」代表（『集中』発行人）今日のテーマは診療報酬制度です。3年前の芦沢先生の講演の際、診療報酬のルールを徹底すると安心で高度な医療を提供でき、患者の満足度が上がり、ひいては病院経営に貢献するという言葉が印象に残っております。今日も皆さんと共に勉強したいと思います。

医療と法の関係性を押さえ
医師はプロフェッショナリズムの追求を

■臨床研究と法の独立性

2011年の「ディオバン事件」をまだ覚えている方は多いと思います。臨床研究の不正問題ですが、降圧剤のディオバンが非ARBと比較して心筋梗塞や脳梗塞にも効果が有るという5つの論文が出され、その後に裁判となった事件です。

被告は論文の執筆者ではなく、論文執筆に協力したノバルティスファーマ社及び社員でした。裁判では、５つの論文が旧薬事法の“誇大広告”に該当するかどうか争われました。論文は虚偽のデータに基づく結論と認定され、21年迄に全て撤回となりました。一方、判決は「論文は誇大広告の準備状態に当たる」ものの、論文を一般人が読む訳では無いとの事から、無罪が確定しました（21年）。同時に高裁は「新たな立法措置で対応する必要性が有る」と判断し、最高裁でも同様に認められました。これを機に「臨床研究法」が成立し18年4月から適用され、症例を報告するだけでも高いハードルが設けられました。

法律を作る人はなかなか賢いと思うのですが、臨床研究法というのは論文の内容そのものに対する法律ではなく、研究する際の手続を求めるルールです。臨床研究を行う際、病院内に於ける認定臨床研究審査委員会の承認を得ると共に、厚労省に実施計画の提出を求めています。医療に関して様々な法律が有りますが、医学的な内容に立ち入る法を定める事は医学論争の対象となり、結論を出せなくなる可能性があります。実際この事件の時も、高血圧学会は論文の虚偽性を否定しています。そのため、医学関連の法律は、殆ど手続きに関する物となっているのです。

■医療法に於けるインフォームドコンセント

医療に於ける法体系は医師法、医療法、医薬品医療機器等法の三法をベースとしており、医療行為の殆どはこれらにより司られていると言って良いと思います。これらの内容は3年前の講演で少しお話ししましたので割愛し、新しく出来た医療法の中のインフォームドコンセントに基づく“高難度新規医療技術の導入のプロセス（医療法施行規則第1条、第9条）”ついて説明します。

高難度新規医療技術の導入のプロセスは、皆さんも未だ覚えていらっしゃると思うのですが、群馬大学医学部附属病院の腹腔鏡下肝切除術の医療事故に基づいて出来た新たなルールです。同ルールが17年4月から適用され、当該病院で実施した事の無い医療技術、且つその実施により患者の死亡や重大な影響を及ぼすと想定される医療技術が対象となります。

特定機能病院では保険収載されている医療技術であっても、第1例目については事前のインフォームドコンセントと共に、評価委員会の承認の下で実施する事がマストとなります。施設基準の無いものであれば、その時点で保険診療としての請求が可能となります。一方、施設基準が有る物であれば、数例の実施の後に、厚生局へ届け出た後、保険請求が可能となります。

ここでは、K555-2経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）の実施を例としてご紹介します。この術式は、経心尖大動脈弁置換術が61530点、経皮的大動脈弁置換術が39060点として保険収載されています。しかし、某私立大学医学部のホームページでは、TAアプローチ（経心尖大動脈弁置換術）以外にも、DA（直接大動脈）アプローチ、TS（経鎖骨下大動脈）アプローチを提示し、実際にこの病院で行っている事を謳っています。当該病院（特定機能病院）では保険未収載の可能性のあるDAやTSの術式を実施する際、高難度新規医療技術の導入のプロセスを経ているのかどうか、また保険請求を行っているのかどうかについて確認する必要があります。厚生労働省としては「それらの点を、きちんと詰めて下さい」という事を求めています。

昨年、東京医科大学病院および東京都健康長寿医療センターでも同様のケースが有りました。院内のルールは存在するものの、手続きを踏まずにDA（直接大動脈）アプローチが実施されそうになりました。事前に知る事が出来たので手術を中止とし、評価委員会への提出を求めました。その後両施設の評価委員会では承認され手術は実施されましたが、次は保険請求する場合の術式の選択となりますが、社保ないし国保の審査会が最終判断を行う事になります。

■保険診療はルールを攻略せよ

保険診療のスキームでは、法律によって診療請求のハードルを設けています。保険診療は基本的に医師と患者間の契約ではなく、保険医療機関と保険者間の契約となります。保険者の中に、日本の国民1億2000万人及びプラスαが含まれます。αというのは主に外国人です。今の日本のルールでは、日本に住む外国人も保険に入らなければなりません。例えば外国からの留学生は、収入が無く日本で納税していなくても国民健康保険に入らなければなりません。その結果、日本で高度医療を定額で受ける事が出来ます。これは外国人が悪いのではなく、日本の制度が悪いのです。「この日本の制度を使っちゃおうか」と考える外国人が居てもおかしくありません。

保険診療の給付に於けるお金の流れでは、保険医療機関は先ず、厚生局に対してどのような医療を提供するか届け出をします。その上で診断・治療を行えば患者さんがその3割を負担した場合、残りの7割は保険者が支払います。この保険者の予算には、患者さんや事業所が支払う保険料、国や市町村から貰う負担金等が有りますが、これでは予算に足りず税金が投入されています。実際、コロナ前の19年度の医療費は約40兆円でしたが、その内の約4割は税金が投入されています。その為、医療費が平等に使われているかどうかチェックしなければならないという事から調査・指導・監査等が行われます。

指導は、保険医に対し「診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底し、ルールを知って貰う事」を目的としています。対象は「保険」という言葉が付く職種のみなので、医師、歯科医師、薬剤師です。

既に開業している場合、集団的個別指導は、売り上げの点数の上位8％を対象とし、個別指導する際の選定理由は、①売り上げが上位4％、②情報提供があった場合、③再指導が必要となった場合の３つです。北海道から沖縄迄、都道府県別に比べられるデータによると、15年度の個別指導選定理由から、高点数を理由に個別指導を行っている地域と行っていない地域が分かります。私の感覚では、情報提供によって実施している事が多いと感じます。

情報の提供は保険者や支払基金、行政機関等から寄せられます。患者さんや医療機関の従業員からも多いです。情報提供について厚生局内でその真偽を確認し、Ａ〜Ｃで判定します。その結果、AかBと判定された場合、レセプトを集めて内容を精査します。様々な情報提供が匿名で寄せられますが、実際に名前を出して来られる医療者の情報は確度が高く、特に医師の場合はクロである事が多いようです。レセプトを抽出した上で都道府県別に個別指導を行いますが、結果は、「概ね妥当」か「経過観察」「再指導」「監査」のいずれかになります。つまり、提供された情報の確度を確認するという事です。

個別指導には、①診療が妥当適切に行われているかどうか、②保険診療が基本的ルールに則り適切に行われているかどうか、③保険診療の算定等を遵守しているかどうか、そして④保険診療について理解が得られているかどうか、という４つの観点が有ります。医学的な内容で妥当・適切に行われているかをチェックしているものの、医師の裁量権は極めて大きい為、それをひっくり返す程の強い権限は行政側には無いと言えます。その為、手続きに関する指導になってしまいます。誤った医行為であっても法が無ければ止めさせる事が出来ないのは、行政指導の限界です。例えば医師が乏しい知識によって診療したとしても、その事で行政指導される事は有りません。だからこそ医師はセルフコントロールしなければならず、プロフェッショナリズムを学ぶ必要があります。

個別指導措置状況では、監査が必要なケースは大変希だという事が分かります。監査とは、不正または著しい不当が疑われる場合に於いて、事実関係を把握し、適切な措置を取るのが目的です。監査後の措置としては、保健医療機関の指定取り消し、保険医の登録取り消しとなります。不当請求の例としては「常勤医師の算定要件を満たさない」「診療報酬請求の妥当性を欠く」等が有り、医療現場で日常的に起き得るという事はお分かりになるかと思います。

一方、不正請求は1つのハードルを越えており、詐欺や不法行為に当たります。患者の保険証番号を使って、その月に受診していないのに前の月と同じ請求をした「架空請求」、1カ月に2回しか診察していないのに再診料を4回請求した「付増請求」、創傷処置の面積を水増しする「振替請求」等です。

14〜19年度の医科監査実施状況を見ると、保険医療機関の指定取り消しは毎年度10前後、保険医の登録取り消しは毎年1桁で５〜７名程度です。監査による返還額は約3〜24億円、指導を含むと約72〜124億円でした。

医療費が毎年増えているとお話しましたが、介護費用と合わせると約50兆円になります。実際の医療費だけでは40兆円前後あり、返還額は約100億円前後なのでかなり小さな割合です。監査は大変レアなケースと捉えて良いのではないかと思います。

指導項目や、個別指導等で改善を求めた主な指摘事項は公表されています。行政処分の内容については、指定・登録の取り消し以外に、「指定取り消し相当」や「登録の取り消し相当」についても公表されています。「取り消し相当」とは、監査を受ける前に医師が閉院として、監査が出来なくなるという「逃げ得」が無い様にする事が目的です。都道府県が変われば他の地域で開業が出来てしまう実態が有り、これは厚労省内でも問題となっています。特に歯科で少なからず起きている状況です。

これまでの内容をまとめますと、保険診療は法により司られており、ルールの大部分はノン・アカデミックと言えます。それらは、出来るだけ厳密に運用する事が図られていますが、若干の判断の差が生じるのもまた事実です。保険診療の点数は2年毎に改定され、その解釈権は保険局医療課のみに有り、大学や学会等ではありません。

■診療報酬改定の4つの基本視点

診療報酬の改定の基本的視点は4つ有ります。先ず、新型コロナウイルス感染症にも対応出来る「質の高い医療提供体制の構築」です。4年前の改定時に、7：1ベッドは将来半数になるとの説明が有りましたが、明らかにその方向性が示されました。病院別のスペックの差をはっきりさせて、病院とクリニックの間の患者さんの行き来を前提として、病院の役割を明確に示しました。

次に、「医師の働き方改革推進」について、医師をサポートする医療従事者に点数が付く点が有ります。3番目が「安心安全で質の高い医療の実現」で、今回は不妊治療の幅を広げます。4番目の「制度の安定性・持続可能性の向上」は、これらを継続出来る様にしましょうという事であり、中身は1〜3番目と同じです。

効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築とは、先ず病院間のスペックの差を明確にする事です。入院医療の評価とは、例えばコロナ患者の診療に使用された病床数は急性期病床数全体の約5％であり、残りの95％は診られなかったという事を意味します。医療機能や患者の状態に応じた入院医療を評価し、診られる所には急性期・感染対策向上加算を付けました。

外来医療の機能分化については、紹介受診重点医療機関、紹介無し受診の定期負担制度と減産制度の見直しです。先ず、急性期充実体制加算です。特定機能病院以外の病院で、高いスペック、つまり専門的、且つ急性期医療の体制を整えている場合、入院期間に応じて加算が設けられました。感染対策向上加算については、感染対策加算１が390点から710点に上げられています。現在1の場合は更に充実させる事で１を維持する事が出来ます。感染のサーベイランス（データ分析）を行って、情報提供している事が条件となります。

急性期一般入院基本料は７段階から６段階になりました。許可病床数200以上の場合で重症度、医療・看護必要度は７：１の入院料1が28％になっていますが、実はハードルが上がっています。入院料2、3では余り差が有りません。つまり、７：１を減らすという事は「10：１の入院料２か３に移っていって下さい」という意味です。

■厚労省側からの視点

厚労省はビッグデータを持ってルールを決めています。治療の中身、実を求められており、形骸的なものは認められません。DPC／PDPSの見直しでは基礎係数が下がります。基礎係数を下げ、機能評価係数ⅠおよびⅡを上げる事によって医療機関のスペックの差を評価します。機能評価係数Ⅱの従前の6つの評価項目は維持されますが、体制評価指数は従前の９項目に感染症が追加されました。災害対策や僻地医療も盛り込まれています。点数の設定方式は、Ａ〜Ｄの４つのルールが有り、点数方式Aで行われている診療コードについて、入院初期を重点的に評価する事になりました。

紹介状無しで受診する場合の定額負担の見直しですが、紹介受診重点医療機関というのが挙がって来ました。申請制で行くのか、都道府県の指名で行くかは未定ですが、入院初日に全員800点加算になります。３割負担の患者を診た場合、保険者側の負担を下げる事によって全体の医療費を下げる目的も有るので、医療機関にとっては余りおいしくない話です。厚労省のメッセージは、「紹介状無しの初診患者は、出来るだけ掛かりつけ医で診てもらいましょう」です。

医師等の働き方改革については、夜間の看護配置加算は全ての項目に於いて５点アップです。システムが取れている所は人数が必要ですが、実態はなかなかそこに達していません。

医師事務作業補助体制加算は経験年数によって加算１と２に分けられました。加算１は3年以上の経験者を5割以上配置する事によって付けられます。「看護補助者の更なる活用に係る加算」でも全ての項目で5点アップし、看護職の負担軽減を目的としています。救急医療体制等の確保では100点上がりました。但し医師労働時間短縮計画作成のガイドラインに基づき、計画を作成してミーティングをきちんと行っているかはチェックされます。

看護の現場で働く方々の収入の引き上げが目玉となっています。看護師には様々な仕事をして貰っているものの、保険看護師は存在しない為、その評価は入院費の中に含まれています。600床の場合で800人看護師を雇用しているとしたら、月額1万2000円アップするので、1億1520万円が診療報酬として計上されます。配分は病院の任意で行われますが、配分職種が規定されており、実績提出が必要です。大きな報酬を国が出してくれる、非常に大きな改革です。

不妊治療は、一般不妊治療として行われているタイミング法と人工授精が有り、生殖補助医療として体外受精、顕微授精が行われていますが、同時には出来ません。一般不妊治療でダメだった場合、生殖補助医療へステップを踏む事になります。採卵、採精をして体外受精か顕微授精を行い、その後受精卵を培養して体内に戻す場合と、一時的に凍結保存する一連の全ての流れが保険適用となりました。高度先進医療として保険診療と自由診療の混合診療を認める事になるので、不妊治療をしている患者にとってはメリットですが、病院やクリニックとしてはマイナスになる可能性も有ります。

救急医療管理加算の見直しでは、「消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態」や「蘇生術を必要とする重篤な状態」という２項目が新設されました。これまで救急加算が過剰に取られていた事で、救急で入った人がその日に食事を摂っていたり、酷い場合は外出許可が出ていたりする場合も有りました。そういう人は救急管理加算１の対象になりません。つまり、重篤な状態の患者に食事指示を出す事は整合性がとれません。

最後にDPC/PDPS（以下、DPC）制度です。現在一般病床は約90万床有り、その内の1757病院48万3180床がDPC参加施設となっています。日本には90万床の一般病床と30万床の療養病棟が有り、一般病床だけでも人口当たり米国の4倍以上有ります。しかしコロナ患者を受け入れたのがたった5％未満だったので、医療崩壊と言われました。そこで、DPC参加病院へ提案をします。DPC算定漏れの把握、査定内容の把握は当たり前とは言え、実は沢山有ります。平均在院日数及び病床稼働率を、先ずは把握して下さい。DPCコード14桁は正しい選択をしているか確認しましょう。DPC入院期間Ⅱ超率を把握し、在院日数を把握します。コード別に入院数を把握し、14桁別にどういう患者を診ているか、手術、救急、癌患者を診ているかの確認が必要です。

自分達の施設の内容とベストプラクティス（優れた実践例）を比較する事が大切です。仮に「ベストプラクティスを提供する事」が登山で言う10号目だとすると、ベンチマーキングは５、６合目となります。その上でベッドが余ってしまう様であれば、初めてケアミックスを検討してみて下さい。

DPC病棟の稼働を優先し、患者さんが溢れる様であれば、包括病棟で受け入れるのも1つの方法かもしれません。これらを実行出来れば、診療報酬改定の上乗せ分0.43％を遥かに超え、数パーセント上がる場合も有り得ると思います。

病院執行部（管理者）にとって最も重要な事は、状況を踏まえ、どの様な絵を描くのかをデータに基づいて議論する事です。その為にはどの様なピース（人材）を集めるかという事です。19年のラグビーワールドカップ日本大会で注目された言葉ですが、「One for All, All for One（1人は皆の為に、皆は1つの目標のために）」を意識し、従業員の皆さんが医療機関のミッションを理解しながら進められる事が重要です。

質疑応答

小松本悟・足利赤十字病院名誉院長：長く院長をしてきた中で診療報酬への提案です。病院全体に係る施設基準で、臨床倫理委員会の有無や職務権益が明確化されているかどうかや、患者満足度のアンケートの実施について、結果としてのアウトカム評価を機能評価係数Ⅱの中にもっと入れた方が良いのではないかと考えますが、いかがでしょうか。

葦沢：DPCの位置付けは医療機関と厚労省のコミュニケーションツールだと思います。どんな医療が必要になったかについて厚労省が学習する意味もあります。DPCの点は私たちが作ろうよと、点数を挙げるという部分に反映出来れば良いですし、決して上からではなく、データを厚労省に送り、疑問は厚生局に聞くということが変化になっていくと思います。

荏原太・高田中央病院院長：リスクコミュニケーションについてお伺いしたいのですが、セキュリティが問題になっています。データを厚労省が欲しいのであれば全てクラウド化しないのでしょうか。デンマークでは国のコントロール下に置いて行っているが、日本では現場の利益担保のために、ビジョンが明確に見えて来ません。

葦沢：外来のデータも提出することによって加算になりますが、実際に示される機能評価係数への重みは分かりません。保険局のごく一部の人が知っているのだと思います。具体的にどう反映されるかという完全な紐付けは分かりませんが、可能性はあります。DPCが50万床になり、外来も集まると、スーパーコンピュータの富岳で行っています。6年間の改定では方向性を示して来ているという点はご理解頂けるかと思います。