第50回新型コロナ対応に当たる医療従事者の「メンタルヘルス」を守るために（高橋英彦教授）

この1年数カ月、新型コロナウイルスとの戦いの最前線にいる医療従事者達は、大きなストレスに晒されてきた。自分が感染するのではないかという懸念から、うつや不安が生じてくる事もある。また、自分の仕事のせいで家族に迷惑をかけているというストレスから、モチベーションを維持出来なくなる事もある。こうしたメンタルの不調を未然に捉え、適切にサポートしていく事が求められている。4月28日に衆議院第一議員会館で開かれた勉強会では、東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科精神行動医科学教授の高橋英彦氏を講師に迎え、パンデミック時に医療従事者が陥りやすいメンタル不調と、それを回避するために行うべきサポートについて解説して頂いた。

原田義昭・「日本の医療の未来を考える会」国会議員団代表（自民党衆議院議員）「この勉強会がついに50回目を迎えました。世の中のたくさんの意見を吸い上げられる勉強会にしていこう、という事で始まった勉強会です。専門家の皆さんがご意見をしっかり出し合ってくださる事が、必ずや世の中のためになると考えています」

三ッ林裕巳・「日本の医療の未来を考える会」国会議員団（内閣府副大臣、自民党衆議院議員、医師）「本日のテーマは医療従事者のメンタルヘルスですが、コロナ禍による自殺者の増加が気になっています。今年に入り、孤独孤立対策担当の副大臣もせよとの事で、現在はその担当として、あらゆる施策について相談しているところです」

COVID-19に対応する
医療従事者のメンタルヘルス

■職員全員を対象としたメンタルサポート

　東京医科歯科大学は、昨年3月に新型コロナウイルス対策室を立ち上げ、4月2日に1人目の患者を受け入れました。4月6日には本学執行部から「長丁場になるので、職員のメンタルヘルスをしっかりやってほしい」との話があり、私もそれが必要と考えていましたので、メンタルヘルスケア（MHC）チームを作り、職員のメンタルヘルス対策を開始しました。MHCチームは、精神科医の他に、緩和医療医、保健管理センターの職員、看護師で構成されています。

　メンタルサポートの対象としたのは全職員です。第１に、新型コロナの診療に当たっているICU、ER、コロナ病棟、テント外来で働く医師と看護師に対して行いました。次に、PPE（個人防護服）を装着した支援業務に全診療科・部門が関わるため、PPEの着脱講習が行われたので、その時にセットでメンタルヘルスのアセスメントを受けるようにしました。

　医師と看護師だけでなく、実際に患者さんや検体に触れる人達を対象にしました。更に、研修医も、PPEは着ないが患者と接する受付事務や看護助手も、患者と接する事がない事務の人も対象としました。

　職員に対するメンタルサポートの取り組みを「mPCR」（mental and Psychological Care/Relief）と名付けました。心のケアは軽視されやすく、自分は大丈夫と考えがちです。しかし、自分は新型コロナに感染しないからPCRは受けないというのが許されないように、メンタルPCRも自分は大丈夫だからと考えず、しっかり受けていただきました。

　メンタル状態のアセスメントでは、不安、抑うつ、燃え尽き等の評価を行いました。その中で、「パンデミック時の医療者のストレス評価尺度」を開発し、それを使った評価も行いました。質問紙を使ってスクリーニングを行い、カットオフ値以上の人を呼んで、2回面談をするのです。その中で「問題なし」となる場合、保健管理センターで心理カウンセリングを継続する場合、医療の介入が必要な場合に分けて対応しました。

■新しいストレス評価尺度を作った

　「パンデミック時の医療者のストレス評価尺度」（TMDP＝Tokyo Metropolitan Distress Scale for Pandemic）という新しい評価尺度を開発しました。パンデミックにおいて、医療者は自分が感染源になって家族へうつすリスクがありますし、社会的偏見や経済的負担等、感染症に特異的な事象が起こります。このため、医療者が家に帰らずに仕事をしたり、家族から職場の変更を求められたり、他の施設への出勤を断られたりと、様々な事が起こります。これらの問題は、うつや不安とは別に、医療者のモチベーション低下や離職に繋がる事があります。そして、これらパンデミックに特有の人間関係や経済的負荷等を評価する尺度は、これまでなかったのです。

　医療者のメンタルの不調だけではなく、自発的な欠勤や辞職も医療崩壊に繋がります。そこで、この尺度では、「感染に対する懸念」と「社会的なストレス」の両方を評価出来るようにしました。

　感染に対する懸念は、自分が感染したり、自分が感染を広げてしまったりするのではないか、というストレスです。うつの尺度であるPHQや、不安の尺度であるGADという既存の方法があり、これを使えば、ある程度はうつや不安は予測する事が出来ます。つまり、メンタル不調による欠勤や辞職のアセスメントが出来るのです。

　パンデミック時に特有の社会的ストレスがあります。それによって人間関係が悪化したり、社会生活が制限されたり、収入が落ちたりする事で、モチベーションが低下します。これをアセスメントする尺度がなかったので、新しく作りました。

　TMDPは次の9項目について、０（一度もない）、1（ほとんどない）、2（ときどきある）、3（よくある）、4（とてもよくある）で答えてもらいます。

①COVID-19に罹患するのが怖い。

②COVID-19に罹患するかどうかは制御できないと感じる。

③COVID-19の患者のケアのリスクを受け入れられない。

④COVID-19に罹患しないための職場環境の安全が保たれていないと感じる。

⑤新型コロナウイルスを周囲にうつすのではないかと不安になる。

⑥自分の仕事のせいで、周囲の人が私を避ける。

⑦COVID-19に関連して職場の人間関係が悪化した。

⑧COVID-19に関連して家族の人間関係が悪化した。

⑨COVID-19に関連した経済的負担を感じる。

　①〜⑤が感染に対する懸念、⑥〜⑨が社会的ストレスを評価する項目です。よく使われているうつや不安の尺度ともよく相関するので、TMDPだけで、うつも不安も調べる事が出来ます。それに加えて、社会的ストレスと、そこから生じるモチベーションの低下も発見出来ます。

満点が36点で、カットオフ値を14点とすると、感度が94.7％、特異度が73.9％となります。TMDPは従来の尺度より簡便で、遜色ない性能を有しています。

■同居者がいるとストレスが大きい

　mPCRの活動で明らかになった事があります。第1波の時期にスクリーニングで約1000人の面談をしました。カットオフ値を超えた人を呼び、詳細な面談・診察に案内したのですが、それが約10％で、100人ほどと詳細な面談・診察をした事になります。その多くは一時的に不安が高くなった人で、情報提供したり、混乱していた職場が落ち着いたりする事で平常に戻り、継続的な精神科の介入が必要とされたのは、その中の約10％（全体の1％）でした。一般人口でも大体100人に1人くらいは、メンタルに問題を抱えています。つまり、本院ではメンタルサポートを行った事で、新型コロナの影響でメンタルの問題が増えるという状況を防ぐ事が出来たと考えています。

　うつの尺度であるPHQ、不安の尺度であるGAD、それに新しい尺度であるTMDPで評価を行いました。全ての尺度において、「年齢が高い」と「女性」は共通の危険因子となっていて、点数が高く出やすい事が分かりました。女性がうつと不安になりやすい事は知られています。年齢に関しては、高齢者ほど新型コロナに感染すると重症化しやすいためだと考えられます。

　うつに関しては「医師以外の医療関係者」と「休みが少ない」が危険因子でした。医師はタフだという事です。不安に関しては、「実際にCOVID-19患者や検体に接する業務」が危険因子でした。これは当たり前の結果と言えます。

　PHQやGADでは検出されず、TMDPだけで明らかになった危険因子は、「家族等の同居者がいる」でした。パンデミック時の医療者は、同居者がいる事でストレスが大きくなるのです。通常時は孤独だとメンタルだけでなく幸福感も低くなり、信頼出来る人と暮らしていると、メンタルも、フィジカルも、幸福度も高くなります。それが逆になってしまうのです。

　同居者がいると、自分が感染した場合、うつしてしまう危険性があります。自分が医師か看護師で、旅行にも行けないため、子ども達から不満が出る事もあるでしょう。収入の問題もあります。養育費等切実な問題があれば、収入が落ちる事により、敏感にならざるを得ないからです。

■医療者支援のポイント

　医療者支援のポイントをまとめると次のようになります。医療従事者が、患者やその家族の悲惨な状況を繰り返し見る事で、自分も参ってしまう事を「共同疲弊」と言います。こういった事にも注意する必要があります。また、新型コロナに対応するのは初めてで、何が正解か分かりません。こういう時だからこそ、「強力なリーダーシップ」が必要になります。「自己効力感」も大事です。自己効力感とは、自分は新型コロナを乗り越えられるという信念、この難局を乗り切れるという信念で、これがないと燃え尽き等に繋がります。自己効力感を高めるには、成功体験（過去に成功したから今回もうまくいくだろう）と、代理体験（あの人もやれているのだから自分もやれる）といった事が大切です。「自らの目的に気づく」事も大事です。長丁場になってくると、いつまでこんな事をやるんだ、自分達のやっている事は何なんだ、という気持ちが出てきます。こういう時は、医療者とは何なのか、という原点に帰ってもらいます。

　医療従事者へのメンタルサポートをまとめると、次のようになります。このような混沌とした時には強力なリーダーシップが大事です。やらされ感があると長続きしないので、自分達でアイデアを出し合って創意工夫する事でモチベーションを持続出来ます。プライオリティ（優先順位）を決め、単純な行動原則を提示します。いろいろな事に柔軟に対応するのも大事です。小さな目標の達成を評価し、成功体験を重ね、自己効力感を高めるようにします。全体像を示し、各パートの業務の意義を示す事で首尾一貫感を高めます。感謝とねぎらいも大切です。職員が感染したりする事もありますが、それを責めないようにします。
本院ではこのような事を徹底してきました。

本間之夫・日本赤十字社医療センター院長「2つ質問します。感謝とねぎらいというお話がありましたが、管理者として職員と接する時に、感謝とねぎらいは出るのですが、これだけでいいのかな、何か足りないな、という気がしています。精神科的な観点から、管理者が職員に話をする際に留意すべき事があったら教えてください。2つ目の質問ですが、テレビ等を見ていると、すごく荒れているなと感じます。政治家や知事等に対して、厳しい発言があったりするわけですが、もう少し言い方があるのでは、と思ったりする事もあります。言葉も荒れていて、見ていて何か嫌な気持ちになる事がありますが、それがメンタルヘルスに影響する事はないのでしょうか」

高橋「感謝とねぎらいですが、組織として決めた事を着実にやってくれる事に対してありがとうと言うのは、当たり前過ぎるのかもしれません。管理者も何が正解かは分からないし、現場の事は現場の人の方が分かっています。そこで、現場からもっと声を出してもらいたい、もっとアイデアを出してもらいたい等、現場の声を引き出す姿勢を見せるとよいのではないかと思います。2つ目の質問は、医療者に限らずですが、在宅でメディアに触れる機会が増えると、ネガティブな情報が過剰に入ってきて、メンタルに影響する事があります。そこで、メディアに触れる機会を制限しましょうとアドバイスする事が実際にあります」

石渡勇・石渡産婦人科病院院長「30床の産婦人科病院ですが、75人の従業員のワクチン接種が始まり、全員に接種という事で進めています。ワクチンを打ってから、安心したのか、従業員の顔つきが変わってきたように感じられます。新型コロナの患者を診ているわけではありませんが、それでもワクチンで随分状況が変わったのを感じます。ワクチン接種は医療従事者のメンタルヘルスに何か変化をもたらすでしょうか」

高橋「私達も肌感覚ではそれを感じています。

きちんと示さなければならないと考えています。本院では、2回目の接種が終了したところですので、現在、調査を開始しています。意外ですが、海外を含めて、そうした情報がありません。きちんとデータをまとめたいと思っています」

上田哲郎・東京都保健医療公社副理事長「今年3月まで都立墨東病院の院長をやっていました。1年間は新型コロナとの戦いでした。先生のお話で意外だったのは、単身者より同居者がいる方がストレスは大きいという事です。最初の頃は、家族にうつすのではないかというストレスが大きかったと思いますが、現在はコロナ病棟を見ていても、自分達が感染する事は少なくて、家族が持ち込んでいる方が多かったりします。今は家族がいる事のストレスが少なくなっているのでは、という気がするのですが、いかがでしょうか」

高橋「このデータをまとめたのは、第1波から第2波にかけての頃です。先生がおっしゃるように、本院でも医療従事者がウイルスを家に持ち帰るという事はまずありません。確かに、今調べれば、また違った結果が出るかもしれません。ただ、医療従事者には世の中の平均より高い自粛が求められ、会食や旅行等社会生活が制限される、給料が上がらない、ボーナスが出ない、アルバイトが制限される、といった現実があります。こういうストレスは家族がいる人の方が大きくなりそうです」

篠原裕希・篠原湘南クリニックグループ理事長「私どもの病院でクラスターが出ました。男性看護師が奥さんから感染し、持ち込む形になってしまったのです。クラスターは終わるかと思ってもジワジワ広がり、なかなか収束しませんでした。病院としては責めているわけではないのですが、本人がうつになり、出勤出来なくなってしまいました。貴重な人材なのですが、どう対応すればよいのか、アドバイスをいただきたいのですが」

高橋「感染した本人が自分を責めるという事はあるのかな、と思います。しかし、新型コロナウイルスがこれだけ広がっていると、どれだけ注意していても感染源不明の感染が起きる事はあります。本人には、誰にでも起こり得る事で、運が悪かっただけだから、自分だけで抱え込まないように、と話していただくとよいと思います」

青木大介・大船中央病院総務課兼経理部係長「神奈川県の協力病院という立場で、実際に新型コロナの患者さんを診ているわけではありませんが、地域の医療機関として役割を果たしています。これからのアフターコロナに向け、職員のモチベーションを高めるような制度を構築すべきではないかと考えています。他の病院で、功を奏している取り組みがあったら教えていただきたいのですが」

高橋「他の病院の事はよく知りませんが、長期で休ませるというのはいいかなと思います。休みを大幅に増やすのはなかなか難しいかもしれませんが、ローテーションをうまく組んだりすれば、トータルの休日数はこれまでとあまり変わらなくても、まとめて休む事は可能でしょう。そのようにして、コロナとは無縁の生活と時間を確保していただくのが一番いいように思います」