日本の医療の未来を考える会

第75回 少子化の打開策としての生殖医療の現状 プレコンセプションケアの役割と課題
(山王病院名誉病院長 堤治氏)

第75回 少子化の打開策としての生殖医療の現状 プレコンセプションケアの役割と課題(山王病院名誉病院長 堤治氏)
2022年4月から不妊治療が保険適用される様になった事に続き、23年10月には東京都で卵子凍結に係る費用への助成が開始された。社会的関心の高まりと共に民間企業に於ける支援も進みつつあり、卵子凍結は全国的な広がりの兆しを見せている。減少の一途を辿る出生数に歯止めを掛けたいところだ。しかし、長期的・根本的な解決には、若い世代を対象としたプレコンセプションケアの充実が重要だと山王病院名誉病院長の堤治氏は指摘する。「日本の生殖医療の現状と卵子凍結〜プレコンセプションケアが日本の少子化を救う〜」と題し、堤氏による双方向型のユーモア溢れる講演が行われた。

挨拶

原田 義昭氏 「日本の医療の未来を考える会」最高顧問(元環境大臣、弁護士):旧厚生省の政務次官をしていた2000年に小泉純一郎氏と共に介護保険制度を作り、今日まで続いて来ました。当時から高齢少子化は大きな問題と捉えられていました。もう1つテーマに上がっていたのが子宮頸がんです。年間罹患者が約1万人、死亡者は約3000人と言われています。これについても、もう一度皆さんと対策を考えて行きたいと思います。

三ッ林 裕巳氏 「日本の医療の未来を考える会」国会議員団代表(衆議院議員、元内閣府副大臣):自由民主党の女性活躍推進特別委員会で、幹事長として伊藤忠商事の人事の方にヒアリングをさせて頂いたところ、伊藤忠では会社として海外赴任中の不妊治療と卵子凍結に補助金を出す他、国立がん研究センターと連携し、がんとの両立支援を行う等の施策を行う事で出生率が1.97に上昇したそうです。女性が安心して仕事を続けられる体制が重要です。

古川 元久氏 「日本の医療の未来を考える会」国会議員団メンバー(衆議院議員):出生数の過去最少と同時に、死亡者数は過去最多となり、日本の人口減少は80万人を超えました。少子化は国防の観点からも極めて深刻な問題です。昨年出生した女児が20年、30年後に出産すると考えると、この数十年間で劇的な人口増を果たすのは厳しい状況です。そうした中で、子供を望む人が子供を持てる社会にして行かなければなりません。

東 国幹氏 「日本の医療の未来を考える会」国会議員団メンバー(衆議院議員):出生数の過去最少と同時に、死亡者数は過去最多となり、日本の人口減少は80万人を超えました。少子化は国防の観点からも極めて深刻な問題です。昨年出生した女児が20年、30年後に出産すると考えると、この数十年間で劇的な人口増を果たすのは厳しい状況です。そうした中で、子供を望む人が子供を持てる社会にして行かなければなりません。

和田 政宗氏 「日本の医療の未来を考える会」国会議員団メンバー(参議院議員):不妊治療で2人の子供を授かった経緯から、不妊治療の負担軽減に向けて議連を立ち上げ、保険適用を実現しました。「1子生まれたら1000万円給付」を掲げていますが、大卒男女の1人当たりの平均生涯賃金が約2億5000万円として、経済活動はこの額以上に行われる訳ですから、子供が1人生まれるという事は家庭の幸せのみならず、経済に於いても重要です。

佐々木 さやか氏 (参議院議員):堤先生には日頃から温かくご指導を頂いています。今日のテーマである卵子凍結については社会の関心が高く、特に20代、30代の女性は、東京都の助成制度に対して非常に高い関心を持っています。大企業で働く女性にとって、不妊治療は当たり前の選択肢となりました。卵子凍結についても、国として真剣に取り組んで行きたいと思っています。

尾尻 佳津典 「日本の医療の未来を考える会」代表(『集中』発行人):2月27日、厚労省が昨年の出生数を75万人と発表しました。2100年に日本の人口は現在の半分以下になるそうです。堤先生は本日の講演に先立ち、小池百合子都知事と黒岩祐治神奈川県知事に同じ内容のレクチャーをされ、お2人は直ぐに卵子凍結の助成を決められたそうです。我々も「卵子凍結」「プレコンセプションケア」について情報発信して行きます。

講演再録

■日本は体外受精が世界最多・知識レベルは最低

2022年の出生数は77万人、合計特殊出生率は1.26で共に史上最低レベルです。少子化が進む中、生殖補助医療(体外受精)で生まれる子供の数は年々増加し、19年には14人に1人、22年には13人に1人、昨年は11人に1人、都内では5人に1人程が体外受精によって生まれています。22年4月から体外受精が保険適用となり、更なる増加が見込まれます。

日本は体外受精の治療数が世界最多と言われていましたが、最近データを公開した中国の方が件数は多く、現在は世界で2番目になっています。一方、成績(採卵当たりの妊娠率)を見ると、日本は最低レベルです。何故かと言えば、例えば米国では32歳位で不妊治療を受けるのが標準的なのに対し、日本は40歳がピークです。年齢別の成績を見ると、35歳位から妊娠率が段々と下がり、40歳を超えると更に低下します。

卵子の数には限りが有り、年齢と共に老化します。卵子は胎児の時に作られるので、減る一方で増える事はありません。閉経の時に0になり、20歳の時は卵も20歳、40歳の時は40歳です。35歳と45歳を比べると、体外受精で採れる卵の数が10分の1に減り、更に着床率も10分の1迄下がります。つまり、妊娠率が100分の1に低下するという事です。

以前は40歳以上の出産は稀でしたが、40代で出産する割合が1995年に比べて2022年は10倍以上に増えています。22年に40〜44歳で4万6000人、45歳以上で1600人以上が出産しています。これには体外受精の普及が背景に有りますが、体外受精を必要としている人が増えていると言う事も出来ます。

では何故日本は治療を受ける年齢が高いのでしょうか? そこには、「教育」と「社会」という2つの問題が有ります。

日本は不妊治療の知識レベルが先進国の中で最下位です。日本の教育が進んでいない理由の1つとして、性教育を行った教職員と学校に対し、その内容が不適切だとして厳重注意処分が行われた七生養護学校事件が有ります。私自身は小学校の勉強会で話をする事が有りますが、小学生に対して精子や卵子について話をしたり、超音波の赤ちゃんの写真を見せたりすると、非常に興味を持ってくれます。卵子の老化の話もそうですが、性感染症に関する知識や栄養の大切さも含め、学校教育の中できちんと学ぶべきものだと思います。

近年「プレコンセプションケア」の重要性が叫ばれています。プレコンセプションケアとは、世界保健機関(WHO)によると「妊娠前の女性とカップルに医学的・行動学的・社会的な保健介入を行う事」とされています。若い世代に対するプレコンセプションケアが欠如している事によって、子供を持ちたいという気持ちが有っても、卵子や妊孕性に関する正しい知識に基づいたライフプランやキャリアプランの選択が成されていないのです。

日本のもう1つの特徴として、有職率が上がるに連れて結婚年齢が年々上昇しています。その結果として、不妊症の頻度が増加していると考えられます。働きながら妊娠、出産、育児を行える体制が十分に整っていない社会に問題が有ると考えられます。ノーベル経済学賞を受賞したハーバード大学教授のクラウディア・ゴールディン氏も、「日本は女性を働かせるだけでは駄目」と述べています。

■不妊治療の負担は加齢と共に上昇

不妊治療には一般不妊治療と生殖補助医療が有り、一般不妊治療には排卵日を予測して自然妊娠を図るタイミング法や、濃縮した良好な精子を子宮の中に注入する人工授精が含まれます。これに対し、卵子と精子を採取し、体外受精や顕微授精で受精をさせて培養し、育った胚を子宮に戻して妊娠させる一連の治療を生殖補助医療と言います。

不妊治療に掛かる患者負担は、45歳以上の場合妊娠するのに1000万円位掛かります。1000人としても100億円です。1回の治療で妊娠する方は数パーセントですから、10回で数十パーセントの確率です。100回治療しようとすれば10年掛かる訳ですが、実際にはそこ迄続けられるものではありません。治療を受けた人の10%が出産するとして、その裏には9倍の人が居るのです。合わせると1000億円が掛かっている事になります。40〜44歳は250万円として2万人で500億円。43歳以上の保険が適用出来ない人も妊娠率が下がっているので、同じく250万円×2万人で500億円。全て合わせると2000億円です。保険適用の為の予算が1000億円ですから、合計で3000億円を国民が負担している計算です。

患者の負担はそれだけでは有りません。労働時間の損失や肉体的負担、精神的負担は相当なものです。その上、ダウン症の頻度が35歳で1000人中3人、45歳になると1000人中50人と、10倍以上に上昇します。流産率も数倍になります。

欧米では40歳以上になると、若い人の卵子を使って妊娠する「卵子提供」による出産が頻繁に行われています。日本では基本的に認められていない為、毎年1000人位が米国やタイ、台湾、マレーシア等で卵子提供を受けていると言われています。20年以上前から問題意識を持っていたのが、米西海岸に留学する日本の学生が学費稼ぎの為に卵子を提供していると聞きました。それを求めて日本人の夫婦が渡米し、卵子を提供して貰って妊娠しているという実態が有ります。これにも大体1000万円位掛かると言われています。提供卵子による妊娠の成績を見ると、40歳でも50歳でも殆ど変わらず、ロシアでは65歳で3つ子、インドでは74歳で妊娠したという報告が有ります。決して50歳以上の人に勧める訳ではありませんが、子宮は相対的に年を取らないので、若い人から卵子提供を受ければ妊娠する事は出来ます。

■社会的卵子凍結への支援が開始

卵子提供は血筋を重んじる日本では受け入れられにくく、関連学会も容認していません。そこで、浮かび上がったのが卵子凍結です。卵子凍結の定義は「将来の妊娠に備えて卵子を人工的に取り出して受精前の状態で凍結させて保存する事」です。卵子を凍結する事によって、半永久的に卵子の老化を止める事が出来ます。

卵子凍結と体外受精の流れを説明しますと、先ず排卵誘発で卵巣を刺激して卵を育てます。卵子が体外受精で受精するかどうか、胚が着床するかどうかは分からない為、ある程度の数が必要です。35歳位迄は30〜40個も育ってしまうと危険な為、加減をして目標を10〜20個に定めますが、45歳位になると1〜2個採れるかどうかというところ迄減ってしまいます。卵が育ったら採卵し、卵子を凍結します。体外受精の場合はパートナーの精子と受精させて胚を育て、子宮に戻して妊娠するという流れですが、日本では92%位は胚の時点で一度凍結させ、落ち着いたところで子宮に戻す方法が取られています。排卵誘発がスタート地点の1合目、出産がゴールの10合目とすると、卵子凍結は3合目で休んでいる状態で、体外受精は6合目の胚凍結で小休止という事になります。

卵子凍結には、「医学的卵子凍結」と「社会的卵子凍結」の2つが有ります。医学的卵子凍結はがん生殖と言い、がん患者の方が抗がん剤治療をする前や卵巣を摘出しなければならなくなった時に卵子を凍結して妊孕性を温存する方法です。がん治療が終わり回復したところでその卵子を使って妊娠します。これは社会的に認知され、様々な自治体が助成制度を提供しています。但し、凍結卵子を用いた体外受精には適用されない為、助成の拡大が望まれています。もう一方の社会的卵子凍結は未婚女性を対象とし、妊娠を希望する時まで卵子を凍結保存しておくものです。欧米では1980年代から行われ、2014年のフェイスブックでの導入を皮切りに、アップル、グーグル、ネットフリックス等の優良企業で、女性社員の福利厚生制度として卵子凍結の助成制度の導入が進んでいます。

日本では社会的卵子凍結に対する見解が分かれ、日本産科婦人科学会は推奨しないとする立場を取り、日本生殖医学会は一定の条件下で容認しています。卵子凍結の実施状況を調査したところ、東京都の社会的卵子凍結は年1135件(21年)と、医学的卵子凍結の8倍が行われていました。しかし、未だ地方では公然と社会的卵子凍結をしてはならないと考えている施設も多く、普及が遅れている状況です。

社会的卵子凍結に対する助成の状況としては、自治体では東京都が23年10月から助成を開始し、凍結卵子を使用した生殖補助医療への助成や卵子凍結に助成する企業への支援も開始されました。神奈川県でも、卵子凍結を支援する中小企業に20万円の奨励金を交付する事を発表しています。企業では最初にメルカリが福利厚生に導入し、その後様々な企業に広がっています。学校法人では、24年1月から国際医療福祉大学で職員と職員の家族に対して助成を開始しています。

■子宮頸がんと妊娠中絶が難治性不妊の原因に

難治性不妊の原因の一部として、人工妊娠中絶や子宮内腫瘍の切除による子宮内膜の菲薄化が挙げられます。妊娠中絶は段々と減っては来ていますが、現在も年間12万件ほど行われています。中絶方法には、日本では未だに世界では非常識と言われる子宮内腔を削り取る掻爬(そうは)法が用いられています。日本でも負担が少ない経口中絶薬が23年に承認されましたが、あまり普及していない状況です。子宮内膜が薄くなった場合、大谷翔平選手の靱帯損傷の治療にも用いられた多血小板血漿(PRP)療法が有効です。

子宮頸がんはヒトパピローマウイルス(HPV)が原因で発症する事が分かっており、ワクチン接種により予防する事が出来ます。しかし、副作用の懸念から一時積極的勧奨が中断され、HPVワクチン接種率は世界全体で80%のところ、日本は僅か0.8%に過ぎません。そこで、ワクチンについて頭に入れて頂く為に、3名の方に登壇をお願いし、ロールプレイをして頂きます。

■プレコンセプションケアが少子化の処方箋に

卵子凍結をした人はしなかった人と比べて早く結婚するというデータが有ります。ところが卵子凍結した人は結婚が早いので子供が直ぐに出来、第2子、第3子に凍結卵子を使うというケースが有るそうです。プレコンセプションケアが行き渡れば、結婚や出産が早まり、例え結婚が遅れたとしても卵子凍結や不妊治療の早期開始といった行動変容に繋がるのではないかと考えます。

昨年、天皇皇后両陛下がご成婚30周年を迎えられました。私は01年12月1日の雅子様のご出産で、愛子様を取り上げさせて頂きました。その時のお2人のエピソードを紹介します。当時、妊婦健診は妊婦のみが受けるものという考えが一般的でしたが、陛下は公務でご多忙の中でも雅子様に付き添われ、健診で愛子様の成長を見守られました。妊娠、出産、育児は夫婦で取り組むものと身を以って示されたものと思われます。ご退院の際、雅子様から最後に掛けて頂いたのは、「お産は楽しかった」というお言葉でした。お産は大変なものですし、その様に言われたのは医師生活の中でも初めてでした。私は改めて雅子様からお産は楽しくあるべきなのだと教わり、今、山王病院で「楽しいお産」を実践しているところです。陛下の姿勢や雅子様のお言葉が広がれば、少子化の処方箋になるのではないかと思い、紹介させて頂きました。

質疑応答

尾尻 35歳と45歳ではダウン症のリスクが10倍に増えるという話が有りました。「卵子凍結」も含めて、今後の学校教育でこれらの内容も取り入れるべきなのでしょうか。

 学校教育で扱って良い内容だと思います。米国では小学生でも知っている事ですが、不妊治療を受ける患者さんにそうした話をすると、「そういう大事な事は、もっと早く知りたかった」と言う方が沢山いらっしゃいます。そうした知識を持っていない事に問題が有ります。

安達知子・社会福祉法人恩賜財団母子愛育会総合母子保健センター愛育病院 名誉院長 ワクチン接種の話が有りましたが、積極的な勧奨が差し控えられた9年間に接種を受けられなかった当時9〜15、16歳の女性を対象に無償で実施しているキャッチアップ接種が今年度で終了してしまいます。是非皆さんに受けて頂ける様に働き掛ける必要が有ります。又、男性がワクチンを接種する事で女性の子宮頸がんの罹患率が減り、男性も喉頭がんや陰茎がんの発症が抑制されますので、こうした事を思春期の男女に教育して行く事もプレコンセプションケアの大きな課題だと思います。がん教育の中でHPVワクチンの意義についても組み込んで頂きたいと思います。卵子凍結については、受精させて胚を凍結した場合は10年、20年経っても成功率が高い事は堤先生の話でお分かり頂いたと思いますが、未受精の卵子を凍結した場合に、解凍して受精するか、受精卵が分割するか、胚になるかといった様々な心配が有ると思います。以前は成功率が大分低かったと思いますが、受精卵を凍結した場合と同じと考えて良いのか、ご説明をお願いします。

 3合目(卵子凍結)と6合目(胚凍結)の違いですね。3合目で休んでいると目が覚めたけれど動けない事が有るのではないかという懸念ですが、この数年で凍結技術がかなり向上し、凍結卵子が受精しないという事は殆ど無くなりました。受精した卵が発育するかどうかについては、通常の体外受精でも全てが上手く進む訳ではなく、データ上は体外受精と遜色が無い成績が出ています。但し、6合目からも未だ先が有るという事は、卵子凍結を希望して来られた方にはよく説明する様にしています。

石渡勇・医療法人石渡会石渡産婦人科病院 院長、公益社団法人日本産婦人科医会会長 プレコンセプションケアは少子化対策に有効だと思いますが、その前の包括的性教育についても、小学生の時に精子・卵子の事も含めた教育を行う必要が有ると思っています。それにより、いじめや虐待、自殺等の予防に繋がるのではないかと考えます。母子保健課が厚生労働省からこども家庭庁にそのまま移管されましたが、文部科学省からは移っていません。学習指導要領の中で歯止めが利いていて性教育を自由に出来ないという事も有りますので、それについても今後の対策として重要ではないかと思います。卵子凍結に関しては、日本では体外受精の凍結胚の移植で90%以上の方が妊娠、出産されていますが、着床のところに少し難点も有り、お産の後に出血が多いといったリスクが伴いますので、やはり早い段階での妊娠、出産を考えて頂くのが一番だと思います。日本産科婦人科学会で卵子凍結を推奨していない理由には、そういう背景も有るのではないかと思っています。

 「適齢期」とは簡単に言ってはいけないのかも知れませんが、20代から35歳ぐらい迄であれば自然に妊娠し、費用を掛けずに済むところに何億円も負担している事に問題が有ります。現時点では緊急避難として卵子凍結もやむを得ず、数十年後に「体外受精で10人に1人が生まれていた時代があった」という昔話にならなければいけないと思っています。

織本健司・医療法人社団健齢会ふれあい東戸塚ホスピタル 院長数年前に中国で遺伝子改変により出産したHIV抵抗性のデザイナーベビーが物議を醸しました。今後の日本でそういった技術が生殖医療に関与してくる可能性が有るのか、倫理的な観点も含めて先生のご意見をお願いします。

 日本産科婦人科学会は生殖補助医療の応用については非常に慎重に考えており、会員も倫理に対する意識は高く、そうした心配は要りません。日本は中絶薬についても鎖国的な状態が長く続いていたところが有ります。議論をして行くのは良い事だと思いますが、デザイナーベビーというのは我々が目指す方向とは違うところに有ると思います。

和田政宗・参議院議員 石渡先生の話に有りました文科省がこども家庭庁に入っていない件については、根本的にもう一度組み立て直して行かなくてはならない事だと思います。卵子・精子の知識は小学校中学年位から教えても何ら問題無い筈ですが、既に20代で社会生活を営んでいる方にはこういう教育が成されていなかった訳です。私の盟友である福岡市の高島宗一郎市長がプレコンセプションケアの一環で、希望する方にワンコインで卵子の数を調べる検査を実施しています。これを国や自治体で助成するという事も含めて推進して行きたいと思います。

 ご指摘されているのはAMHというホルモンを指しているものと思いますが、30代でも100人に1人が早発閉経と言われていますので、AMH値を確認して、閉経が早ければその時に卵子凍結をしておくというような予防法は有り得ます。山王病院では不妊検査だけでなく人間ドックの中にもAMH測定検査を加えています。こうした事を普及させて行くのもプレコンセプションケアの1つとして大切な事だと思います。

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