医療を巡っては、しばしば患者の死や手術ミス等が起こる。患者や家族にとっては不幸な出来事であり、病院や医師らの責任が厳しく問われる事も有る。しかし「医療事故」と言っても、中には避けようの無かったものも存在し、例え医師や看護師の人為的ミスが原因だとしても、過剰な責任の追及は医療の萎縮や人材不足を招き兼ねない。実際、警察の捜査や民事訴訟が相次いだ産科では医師が激減し、危機的状況に陥っている。医療事故の原因解明と責任の追及、患者への補償を適切に進めるにはどうすれば良いのか。医師であり弁護士でもある、日本医療安全学会理事長で浜松医科大学医学部法学教授の大磯義一郎氏に講演頂いた。

原田 義昭氏 「日本の医療の未来を考える会」最高顧問（元環境大臣、弁護士）本日行われた憲法改正の議論に、私も参加してきました。日本もそろそろ独自の憲法を具体化すべきだとして、憲法9条改正や緊急事態条項について積極的な議論が交わされました。今後、国会議員はしっかりと憲法について議論出来る様、学んでいく必要が有ります。皆様も医師の立場から積極的に憲法に関する議論に加わって頂ければと思います。

東 国幹氏 「日本の医療の未来を考える会」国会議員団メンバー（衆議院議員、自由民主党副幹事長）夢を抱いて医療分野で頑張っていこうとしている若い医療従事者、医師の皆さんが伸び伸びと仕事をし、活躍出来る環境や舞台を作っていく事は、日本の医療の未来にとって不可欠な事です。そうした次世代を担う人達が、不当な批判やバッシングに晒される事が有ってはなりません。我々政治家も課題を解決出来る様、ご意見等を頂ければと思います。

尾尻 佳津典 「日本の医療の未来を考える会」代表（『集中』発行人）医療安全は医療側、患者側双方にとって重要なテーマです。振り返ると、1990年代後半まで医療機関は尊敬される存在でしたが、2000年を境にメディアからバッシングを受ける様になりました。過度な医療バッシングは医療の萎縮や医療界の人材不足を引き起こします。今後も、医療訴訟は無くならないでしょう。医療側も法律の知識が求められます。

講演採録

■現場に傷跡を残した医療過誤事件

1999年は国際的に医療安全元年だと言われています。医療事故は個人の不注意ではなく、誰でも間違えるという前提に立ってシステムで防ぐべきものだ、という考え方が世界的に広まった年です。ところが日本では逆に、都立広尾病院事件や杏林大学割り箸事件等が注目を集め、「医療バッシング元年」と言うべき状況となり、テレビでは連日批判が繰り返されました。

実際、私の周辺でもバッシングが起きていました。友人は研修医３年目の時、カテーテル治療中の患者が冠動脈破裂で死亡し、業務上過失致死容疑で厳しい追及を受けました。結局不起訴になりましたが、彼は医局を辞めました。後輩の麻酔科の女性医師も研修医２年目に死亡事故を起こし、書類送検の上、実名報道されました。同じく不起訴でしたが、今はネットで簡単に検索出来てしまう為、実名報道は致命的です。犯罪者扱いされるのならリスクの高い医療は敬遠したいと考えるのは当然で、その結果、外科系診療科、特に産婦人科医が大幅に減少しました。

そうした中、2004年に都立広尾病院事件の最高裁判決が出されました。患者の異状死を警察に届けなかった事が医師法21条違反に問われた事件で、これを機に医療事故調査制度の議論が始まります。日本医学会の加盟19学会は「届出制度を統括するのは、犯罪の取り扱いを主たる業務とする警察・検察組織ではなく、第三者から構成される中立的専門機関が相応しい」等とする共同声明を出しました。いきなり医師法21条に基づく届出を行うのではなく、第三者機関でトリアージをし、本当に悪質な事例のみを警察に届け出る、という趣旨です。厚生労働省でも「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」等が開催され、制度が構築されていきました。

この時の制度は、前述の経緯からも分かる通り、医療安全は主たる目的ではありませんでした。医療現場への警察の介入に歯止めを掛けたいとして、トリアージ機関の設立を目指したものです。その様な中、検討会が試案を重ねた末に08年に纏めた大綱案は、多くの問題点を抱えたものでした。特に大きな問題は、行政が捜査権を持った事故調査組織を創設し、「誤った医療に起因性が有り、又は医療に起因する予期せぬ事故」を調査対象とした点です。これでは新たな警察組織の設置と変わりませんが、表向きは医療安全の為の制度として掲げられていました。

その後、08年の福島県立大野病院事件の無罪判決により大綱案はお蔵入りとなります。同事件を機に、警察も医療への介入を自粛する様になりました。事件前は年間250件程の医療過誤事件が書類送検されていましたが、事件後には、起訴される事案はみるみる減少していきました。これを受けて、トリアージ機関の議論も立ち消えになりました。しかし６年後の14年、厚労省は医療事故調査制度創設の方針を再び打ち出します。この時、国は制度の目的を「医療の安全を確保する為に、医療事故の再発を防止する」と説明し、責任追及やトリアージからの方針転換を図りました。制度は翌15年に施行されます。WHOのガイドラインは、医療に関する報告システムを「学習目的」と「説明責任目的」に大別しています。通常、双方を両立する事は出来ません。学習を目的とした報告システムでは、非懲罰性や秘匿性が重要です。ところが、現実には、調査報告書が警察の捜査や訴訟、マスコミの報道等で法的責任を裏付けるものとして用いられています。

■紛争の火種となる稚拙な調査報告

私は、質の低い医療事故調査によって紛争が起きたり、事態が悪化したりしたケースを「調査事故」と呼んでいます。日本ではこの様な調査事故が非常に多い。この根底には、拙く誤った医療安全観が在ります。

分かり易い事例として、福島県立大野病院事件を挙げます。本事例では様々な意図が有って報告書が作成されたと言われていますので、本事故調査報告書の質が低いと断ずるものではない事はご理解下さい。本事例は帝王切開の手術中に妊婦が亡くなった事案ですが、報告書では「癒着胎盤の無理な剥離」を事故の要因に挙げました。子宮摘出をすべきだったのに癒着胎盤の剥離を行って出血を引き起こした、つまり医師個人の判断の誤りで妊婦を死亡させた、という内容です。患者の家族やマスコミが見れば、悲劇にしか見えない。連日の様に「医師の判断で不幸な出来事が起きた」と報道され、業務上過失致死傷と医師法21条違反で医師が逮捕されました。

しかし、これは看過出来ない事案だとして、産婦人科学会と日本産婦人科医会等が抗議声明を出します。事故発生から３年８カ月後に無罪判決が出され、検察も控訴を断念しますが、その間、産婦人科の15.3％が休廃止するという甚大な影響を及ぼしました。医師個人の判断に責任を求めた報告書が、医療安全に全く資さないまま、これだけの結果を招いたのです。

50年前は、「医療事故は人為的ミスで生じるもの」との考えが一般的でした。「気合が入っていれば間違えない」という訳です。私はこれを「闘魂ビンタモデル」と呼んでいます。しかし、幾ら処罰しても人は過ちを犯します。質の低い調査報告書には、再発防止策として「これからよく気を付ける」と書いてある事が珍しくありませんが、それだけでは安全性は向上しません。

こうした調査では、往々にして最後に対応した若手の医師や看護師に責任を押し付ける、所謂トカゲの尻尾切りを繰り返してしまう。それが若手の離職や萎縮医療を生み、トラブルの起き易い診療科を避ける偏在の問題も起こしました。

その後、21世紀になり、安全の捉え方について「Safety-Ⅰ」という考え方が広まります。人が間違えても第三者に損害が生じない様、システムで防ぐ立場で、その手法としてRCA（根本原因分析）が導入されました。しかし、RCAには、過度な単純化や後付けによるバイアスに陥り易いという弊害が有り、安全に資さないばかりか、却って医療事故の紛争化を招くと指摘されています。そこで、「同じプロセスであっても成功する事も有れば失敗する事も有る」「結果として失敗したからといって、必ずしも特別な原因が有る訳ではない」とする「Safety-Ⅱ」の考え方が登場しました。単純化されたRCAに基づく報告書は「決められた再発防止策をしておけば、事故は防げた」と読めてしまう。又、医師や看護師の行為や判断を「標準的かどうか」で評価する事も多く、「標準的ではなかった」と書かれているから過失が有ったのだと捉えられ易い。実際、25年には13件の院内調査報告書が医療過誤裁判で証拠として提出されたとの報告も有ります。将来の医療安全の為に正直に話した内容が、民事や刑事事件で責任の証拠とされる。これは憲法の自己負罪拒否特権違反に該当するのではないでしょうか。

粗雑なRCAの弊害は、世界中で指摘されています。オーストラリアでは、研究者が56の医療機関で起きたインシデント300件を分析したところ、「大半の調査は、体系的に洗練された分析や系統的に強力な改善勧告の証拠を殆ど見出せなかった」と報告しています。事故調査は世界中で行われていますが、結果として医療安全は中々進んでいません。

又、理系と文系の間の感覚の齟齬も大きな問題です。科学者からすれば、100％の結論は有り得ない。その為医師は、患者が治療の末、死亡した場合、「適切な治療をしていれば救命出来た可能性はゼロとは言い切れない」と、誠実だからこそ慎重に言います。ところが法律家はこの「可能性はゼロではない」を「僅かでも可能性が有った」と受け取り、マスコミも「適切な治療を受けていたなら助かった」と書いてしまう。こうなると遺族も「死ななくて済んだのではないか」と後悔の念を抱いてしまいます。

■補償と安全性向上へ無過失補償制度の導入を

医療の安全性を向上させながら、患者や家族のケア、紛争解決を図るには、安全と責任追及の分離が必要で、それには無過失補償制度の導入が欠かせません。というのも、医療安全に向けた分析は科学的な技術手法を用いますが、民事裁判は当事者主義・相対的真実主義であり、科学的な“真実”を明らかにする場とは言えないからです。性質の異なる両者を同じ土俵で扱えば、医療安全のスキームは機能不全を起こします。又、これ迄対応が遅れていた、グリーフケアやピアサポートも重要です。医療事故に遭った患者や家族は悲しみに暮れ、トラウマを負う場合も有りますが、それに対するケアが医療界で十分に為されていない。同時に、事故の当事者となった医師へのサポートも必要です。

医療安全・紛争解決・ケア。この性質の異なる３つの対応で最も重要なのは「一緒にしてはいけない」という事です。本来、調査では秘匿の保障こそが正確な因果関係の解明に繋がり、関わった医療従事者を処罰するのではなく、過去の悲劇から学び将来の命を救う事だけが目的だと確約すべきです。又、紛争解決について、法的に見ると、重大な損害が発生した時、救済を得られるかどうかは医療行為での過失の有無で決まってしまう。弁護士の立場から言えば、患者側を救済するには過失が有ったと主張せざるを得ないのです。

無過失補償制度は、そうした状況を改善します。日本の医療界では既に、予防接種や医薬品副作用による健康被害、治験薬の補償等で、数多くこの制度が導入されています。一方、診療の分野では産科医療補償制度が有るのみで、他の通常の診療に基づく損害による制度が有りません。振り返れば、これらの制度が出来る迄には幾つもの悲劇を伴いました。予防接種では法の欠缺から、補償を求める人が多く現れ、医薬品でも多くの薬害訴訟が起こされました。その結果、「ワクチンや医薬品は危険だ」という考えが広まり、医療側も萎縮した結果、必要なワクチンや医療を受けられない人が出てしまいました。産科医療補償制度も同様で、産婦人科の現場が崩壊した末に、漸く出来たものです。厚労省では13年に臨床分野での無過失補償制度の在り方を議論し、「新たな医療事故調査制度の実施状況等を十分に見極めた上で、無過失補償制度について考える」とされました。事故調査制度が出来てから約10年。そろそろ創設しても良いのではないでしょうか。

総括すると、医療安全の面では、先ず調査事故の根絶が喫緊の課題です。一方、責任追及の面では、補償に過失を要する現状の過失責任主義の下では、不毛な争いが生まれてしまう。この問題を解決し、安全と責任追及の両者を別々に扱える様にする為にも、無過失補償制度の導入が必要だと思います。

質疑応答

尾尻　医療事故調査委員会を組織する際、調査報告の依頼者と報告書の作成者は誰になるのでしょうか。その時、医療機関の経営者と、患者を担当した医師の間で利益相反は生じないのでしょうか。

大磯　医療事故調査は院長が任命した事故調査委員会が行います。この時、外部の専門家を入れる事を私は勧めます。院長と担当医師の間の利益相反は、非常に大きな問題です。医療事故が起きた時、「止むを得ない合併症だった。ミスは無かった」等と公表するとマスコミや世間から批判を浴びる。一方で、ミスを認めて謝罪すれば、事態の鎮静を図る事が出来、保険も給付されます。こうした院長の経営的、合理的判断で、トカゲの尻尾切りの様な事は起こり得ます。一方で、責任を問われた担当者は医師生命を失い兼ねない。こうした不幸な対立構造が生じない様にする必要が有ると思います。

篠原裕希　（医）篠原湘南クリニッククローバーホスピタル理事長　事故調査委員会制度が創設された当初、私も積極的に取り組みましたが、結局は犯人探しとなり、スタッフの退職にも繋がりました。この為、他の病院でも事故調査委員会の設置件数は激減しています。国が制度の趣旨を明確にして、方向性を発信する必要が有るのではないでしょうか。福島大野病院事件は医療界にとって衝撃的な出来事で、正確な検証が成されないまま、１人の医師が独断で無謀な手術をしたという形で片付けられてしまいました。産科学会や日本医師会が反論しましたが、事件の影響で、産科医が２割弱減ってしまった。最近の救急科医の減少もこうした事が影響していると思います。

石渡勇　石渡産婦人科病院会長　私も産科医療補償制度の成立に関わりました。以前は出産時に脳性麻痺になると、殆どが長期の裁判になり、多くの場合、医療機関側に億単位の賠償を命じられた。これによって若手医師は疲弊し、産科を目指す学生も減りました。医療補償の制度の一番の目的は、脳性麻痺になった患者と家族の救済ですが、事故の原因分析と再発防止も行われます。調査結果は若手医師の研修や、出産時の医療事故の多い医療機関の指導にも生かされています。又、調査報告書は患者側にも提出されますが、具体的な事実を詳細に説明する事で患者の納得も得られ易く、訴訟の数が大幅に減ります。そうした意味で、他の診療科にも医療補償制度が導入される様期待しています。

小松本悟　日本赤十字社足利赤十字病院名誉院長　私も院長時代に幾つかの医療事故を経験しました。最初の事案では、マスコミが取材に押し掛け、長期間に亘る警察の捜査も入り、医師が仕事を辞めざるを得なくなり、家族で転居していきました。こうした反省から、その後医療事故が有れば、院内でも情報共有し、警察にも報告する。すると、マスコミが院内の関係者に取材しても「情報は院内で共有され、周知の事実だ」という返答となり、記事になり難い。方針を一貫して、刑事事件になるのを防ぎ、民事での和解を図るとの対応に徹しました。これによって担当の医師を守る事が出来たと思っているのですが、こうした解決法で良かったのでしょうか。

大磯　民事で解決されたのは、院長の素晴らしい手腕だったとは思いますが、普段離れて暮らしている家族が加わって、話し合いが紛糾してしまうというのもよく有るケースで、必ずしも全てが上手くいくという訳ではありません。長期に亘る不毛な民事裁判が数多く行われている現状は不幸な事で、早期に患者を救済出来る様、全ての医療を対象にした医療補償制度が実現して欲しいと思っています。

宮本隆司　（福）児玉新生会児玉経堂病院病院長　事故調査委員会の対象は現在、レベル5の医療事故、つまり死亡事例に限られていますが、レベル4迄拡大した方が良いのではないでしょうか。又、訴訟期間の短縮化を図るのは難しいのでしょうか。

大磯　問題の有る事例については、レベル3であっても、多くの医療機関で独自に検討していると聞いています。敢えて事故調査委員会に報告する必要は無いのではないかと考えます。一方で、学会等で事例の共有やスキルの研鑽等を図るべきだと思います。訴訟期間の短縮は裁判所も努力しています。しかし、医療に詳しくない弁護士が訴訟に関わる事もあり、中々裁判がスムーズに進まないのが実状です。

許俊鋭　（地独）東京都健康長寿医療センター名誉センター長　01年に東京女子医大で起きた人工心肺装置の事故では、当初、操作ミスをしたとされる助手が逮捕されました。しかし、後に原因は個人の操作ミスではなく、人工心肺システムそのものの欠陥だったと分かり、無罪判決が確定しました。この様に、誰かに責任を押し付けるかの様な結果を招く刑事捜査は止めるべきだと思います。又、患者への補償でも、手術リスクと医療事故は厳格に区別すべきで、手術リスクに迄補償をすべきではない。リスクか事故かの判断は事故調査委員会の判断に委ねるべきだと思います。

大磯どの事案についても、どこからが事故で、どこ迄が合併症なのかという線引きは非常に難しいものであり、人によって判断が分かれるのではないかと思います。だからこそ、明確に判断出来ないものは纏めて補償すべきではないか、というのが私の考えです。

道丸摩耶　読売新聞東京本社記者　「可能性は否定出来ない」という言葉の解釈は、記者の間で意見が分かれるところであり、社内でも議論になる事が有ります。今後も様々な意見を聞き、勉強をしながらより良い報道を目指していきます。